Stany nagłe w chorobie Crohna i WZJG - zalecane postępowanie w przypadku krwawienia, ropni, zwężenia, niedrożności

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Crohna - różnice

Nieswoiste choroby zapalne jelit (NZJ) - wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz choroba Leśniowskiego-Crohna - to przewlekłe choroby zapalne o nieznanych przyczynach, przebiegające z okresami zaostrzeń i remisji. Objawy i przebieg charakteryzują się dużą różnorodnością.

Proces zapalny we WZJG obejmuje wyłącznie błonę śluzową i może być ograniczony do odbytnicy lub szerzyć się w sposób ciągły, przyjmując postać lewostronną, albo postać rozległą (pancolitis), niekiedy obejmując również końcowy odcinek jelita cienkiego (tzw. backwash ileitis). Najbardziej typowym objawem WZJG jest biegunka z krwią.

W chorobie Crohna zapalenie obejmuje odcinkowo całą ścianę przewodu pokarmowego (czego konsekwencją może być powstawanie ropni oraz przetok) i może występować w każdym jego odcinku, przy czym najczęściej zajęte są końcowy odcinek jelita cienkiego (krętego) i/lub jelito grube. Najbardziej typowym objawem choroby Crohna jest ból w prawym podbrzuszu i utrata masy ciała.

Stany nagłe w chorobie Crohna i WZJG

Celem leczenia NZJ jest wygojenie zmian zapalnych (indukcja remisji) i utrzymanie remisji choroby (leczenie podtrzymujące). Mimo stosowania nowoczesnych leków nadal bywa konieczne leczenie operacyjne w trybie pilnym (niedrożność, perforacja jelita, ostre rozdęcie okrężnicy) lub planowym (zwężenia, przetoki, ropnie, dysplazje lub rak jelita grubego).

Zdarzają się również tzw. stany nagłe, wymagające pilnych działań i przyjęcia na SOR. U chorych na WZJG lub chorobę Crohna objawy mogą wynikać z przebiegu choroby lub jej powikłań, być spowodowane stosowanym leczeniem, zakażeniem lub inną chorobą - stąd konieczne jest wykonanie odpowiednich badań.

Ostry rzut WZJG

U większości chorych zgłaszających się na SOR z powodu zaostrzenia WZJG można zastosować dożylnie sterydy (hydrokortyzon - Corhydron, lub metyloprednizolon), co pozwala odroczyć leczenie operacyjne lub go uniknąć. Pierwszym krokiem powinna być ocena aktywności choroby za pomocą sigmoidoskopii oraz wykluczenie zakażenia bakterią Clostridium difficile i wirusem CMV. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na sterydy po 3 dniach należy rozważyć dołączenie infliximabu lub cyklosporyny, albo leczenie chirurgiczne. Zastosowanie leku biologicznego jako terapii ratunkowej w razie sterydooporności jest skuteczne - tzn. pozwala uniknąć operacji - u prawie 80% chorych.

Chorych z istotną utratą masy ciała, gorączką, przyspieszonym rytmem serca i wysokimi wartościami markerów stanu zapalnego należy kwalifikować do kolektomii, czyli chirurgicznego usunięcia jelita grubego. Przed operacją konieczne jest stopniowe odstawienie sterydów. W ciężkim rzucie WZJG w razie masywnego krwawienia z jelita grubego lub braku odpowiedzi na zastosowane leki zabiegiem z wyboru jest usunięcie całego jelita grubego z wyłonieniem ileostomii. Zazwyczaj nie wyklucza to możliwości przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego w przyszłości - istnieje opcja uszycia tzw. zbiornika jelitowego J-pouch.

Zalecane badania

W przypadku wystąpienia stanu nagłego w chorobie Crohna lub WZJG zaleca się ocenę aktywności choroby poprzez wykonanie badania morfologii krwi, OB, białka C-reaktywnego (CRP), elektrolitów, albuminy, wskaźników czynności nerek oraz aktywności enzymów wątrobowych, a także stężenia kalprotektyny w kale. Zasadnicze znaczenie mają wskaźniki stanu zapalnego (czyli CRP i ewentualnie OB) oraz morfologia. W przypadku chorego bez pewnej diagnozy, samo oznaczenie stężenia kalprotektyny w kale nie upoważnia do rozpoznania WZJG czy choroby Crohna

Biegunka spowodowana zakażeniem

Biegunka, zwłaszcza o nagłym początku i z gorączką, może być spowodowana zakażeniem, dlatego należy wykonać badania kału: bakteriologiczne oraz oznaczenie toksyn Clostridium difficile. Badanie kału na obecność toksynotwórczych szczepów Clostridium difficile ma kluczowe znaczenie, ponieważ zakażenie tą bakterią może mieć bardzo ciężki przebieg. Stosowanie sterydów (Encorton, Metypred) jest czynnikiem ryzyka zakaźnego zapalenia jelita, a leczenie immunosupresyjne (np. Imuran) - zapalenia jelita wywołanego cytomegalowirusem (CMV). Konieczne jest wykluczenie tych zakażeń u chorego. W niektórych przypadkach warto poszerzyć diagnostykę o inne czynniki zakaźne, jak bakterie Salmonella, Shigella i typy chorobotwórcze Escherichia coli.

Wyniki badań charakterystyczne dla zaostrzenia

W zaostrzeniu choroby charakterystyczna jest:

• niedokrwistość (anemia) - stężenie hemoglobiny (Hb, Hgb) poniżej normy
• leukocytoza - podwyższona liczba leukocytów, czyli białych krwinek, określanych też jako WBC (z ang. white blood cells)
• nadpłytkowość - zwiększona liczba płytek krwi, co zwiększa ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych
• zwiększona aktywność enzymów wątrobowych (AspAT, AlAT, GGTP)
• hipoalbuminemia - obniżone stężenie białek osocza, czyli albumin we krwi
• zwiększenie markerów stanu zapalnego

Wpływ leków na wyniki badań

Również leczenie NZJ może wpływać na aktywność enzymów wątrobowych, liczbę leukocytów i czynność nerek. Przykładowo stosowanie sterydów ogólnych (Encorton, Metypred) zwiększa liczbę leukocytów, natomiast leczenie azatiopryną lub 6-merkaptopuryną ją zmniejsza. Należy również oznaczyć aktywność lipazy lub amylazy, szczególnie u chorych z ostrym bólem w nadbrzuszu, który może być spowodowany ostrym zapaleniem trzustki (OZT) jako powikłaniem leczenia azatiopryną (Imuran) lub 6-merkaptopuryną.

Najczęściej wykorzystywanymi do oceny aktywności choroby Crohna i WZJG markerami są CRP oraz kalprotektyna. CRP jest lepszym wskaźnikiem zaostrzenia w pierwszej dobie. OB zwiększa się wolniej i wolniej powraca do normy. U chorych z CRP powyżej 20 mg/l i OB powyżej 15 mm ryzyko zaostrzenia było 8 razy większe, zaś prawidłowe wartości CRP i OB prawie wykluczały wystąpienie zaostrzenia w kolejnych 6 miesiącach. Na wartość CRP nie wpływają żadne leki - ani przeciwzapalne, ani immunosupresyjne.

Badania obrazowe

U chorych z objawami tzw. ostrego brzucha zaleca się wykonanie tomografii komputerowej (TK) z dożylnym podaniem kontrastu - w celu wykluczenia perforacji, zwężeń, krwawienia czy ropnia. Tomografia jest pomocna w różnicowaniu zwężeń zapalnych, które mogą ustąpić w wyniku leczenia przeciwzapalnego, od zwężeń zwłókniałych (bliznowatych), wymagających poszerzania endoskopowego (tzw. balonikowanie) lub operacji. Jeśli TK nie jest dostępna powinno zostać wykonane USG. Bardzo przydatne jest również RTG jamy brzusznej, które jest w stanie wykazać cechy perforacji, niedrożność czy ostre rozdęcie okrężnicy. Najlepszym badaniem w rozpoznawaniu zwężeń, różnicowaniu zwłóknienia od zapalenia oraz ocenie aktywności choroby jest enterografia rezonansu magnetycznego. Wykonanie enterografii na SOR jest jednak niemożliwe ze względu na konieczność wypicia przed badaniem dużej objętości środka kontrastowego.

Badania endoskopowe i krwawienie z przewodu pokarmowego

U chorych z krwawieniem z przewodu pokarmowego powinno się wykonać sigmoidoskopię i gastroskopię oraz angiografię TK w celu zlokalizowania miejsca krwawienia.

Krwawienie z przewodu pokarmowego w przebiegu nieswoistych chorób zapalnych jelit zdarza się często. We WZJG krwawienie spowodowane jest stanem zapalnym błony śluzowej jelita grubego oraz obecnością owrzodzeń, więc endoskopowe tamowanie krwawienia podczas kolonoskopii nie jest możliwe. W chorobie Crohna natomiast źródłem krwawienia jest zazwyczaj uszkodzone przez głębokie owrzodzenie naczynie w ścianie przewodu pokarmowego - zatem badanie endoskopowe umożliwia nie tylko zlokalizowanie miejsca krwawienia (co w razie operacji pozwala na ograniczenie zakresu resekcji), ale też podjęcie próby jego endoskopowego tamowania.

Przyczyną krwawienia z przewodu pokarmowego u chorych na NZJ może być również choroba współistniejąca, np. choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, dlatego wskazane jest wykonanie gastroskopii - szczególnie, jeśli występują fusowate lub krwiste wymioty, albo smolisty stolec.

U chorych z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego można wykonać sigmoidoskopię po przygotowaniu wlewką doodbytniczą lub bez przygotowania. Wykonanie kolonoskopii w warunkach SOR zwykle nie jest możliwe z uwagi na konieczność przygotowania jelita do badania doustnym środkiem przeczyszczającym. Jeśli nie ma możliwości wykonania żadnego badania endoskopowego, rozważa się wykonanie angiografii TK w celu zlokalizowania miejsca krwawienia.

Leczenie żywieniowe

Zaleca się wprowadzenie leczenia żywieniowego - dojelitowego lub pozajelitowego - tak szybko, jak to możliwe. Niedożywienie stwierdza się aż u 70% chorych na NZJ, częściej w chorobie Crohna, szczególnie w okresie zaostrzenia. Jest to skutek zmniejszonego spożywania pokarmów, zaburzonego wchłaniania, aktywnego zapalenia oraz działań niepożądanych leków. Niedożywienie stanowi jeden z głównych czynników ryzyka powikłań okołooperacyjnych i pooperacyjnych, dlatego - jeśli tylko istnieje taka możliwość - operację należy odroczyć do czasu poprawy stanu odżywienia chorego. Konieczne jest także leczenie niedokrwistości - najlepsza forma to dożylna suplementacja żelaza (kroplówki z żelazem).

Żywienie dojelitowe to np. Modulen IBD, Nutridrinki, Fresubin lub inne przemysłowe diety bezresztkowe. Leczenie żywieniowe poprawia stan chorego przed operacją i przebieg pooperacyjny, a niekiedy pozwala nawet uniknąć operacji. Żywienie pozajelitowe podawane jest w postaci kroplówek dożylnych, najlepiej przez wkłucie centralne. Żywienie pozajelitowe należy prowadzić u niedożywionych chorych, którzy nie tolerują żywienia dojelitowego lub mają do niego przeciwwskazania, np. niedokrwienie jelit, przetoka z dużym drenażem, czy ciężkie krwawienie jelitowe.

Antybiotyki

W ostrym rzucie choroby nie należy rutynowo stosować antybiotyków - badania nie wykazały korzyści z zastosowania (ani doustnie, ani dożylnie) metronidazolu, ciprofloksacyny ani wankomycyny. Antybiotyki powinno się podać jedynie w przypadku stwierdzenia nadkażenia, ropnia wewnątrzbrzusznego lub sepsy. Leki przeciwgrzybicze powinno się stosować jedynie u chorych obciążonych dużym ryzykiem - z perforacją jelita lub niedawno leczonych sterydami ogólnymi.

Zapobieganie zakrzepom

Zaleca się jak najszybsze rozpoczęcie profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, tj. podawanie leku przeciwzakrzepowego - heparyny (podskórne "zastrzyki w brzuch"), ze względu na duże ryzyko powikłań zakrzepowych w ostrym rzucie WZJG lub choroby Crohna. Krwiste wypróżnienia nie stanowią przeciwwskazania do podawania takiej heparyny.

Leczenie chirurgiczne

Zaleca się, aby przed operacją stopniowo odstawić steryd ogólny (Encorton, Metypred, hydrokortyzon), najlepiej na 4 tygodnie przed zabiegiem, w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia oraz powikłań pooperacyjnych, jak na przykład nieszczelność zespolenia. W miarę możliwości należy zachować odstęp czasowy między dawką leku biologicznego z grupy anty-TNF-alfa (adalimumab, infliximab) a operacją.

Niedrożność i zwężenia jelit

W przypadku niedrożności jelit spowodowanej zwężeniem zwłókniałym lub zwężeniem zapalnym opornym na leki zaleca się leczenie operacyjne. Zwężenie jelita cienkiego jest jednym z najczęstszych powikłań choroby Crohna - występuje u około połowy chorych. Zwężenia mogą być spowodowane stanem zapalnym lub włóknieniem ściany jelita. Zwężenia zapalne mogą ustąpić pod wpływem leczenia przeciwzapalnego (dożylne sterydy), natomiast zwłókniałe nie. Zwłókniałe zwężenie można skutecznie leczyć wyłącznie zabiegowo - endoskopowe poszerzanie balonowe (tzw. "balonikowanie") lub operacja (wycięcie zwężonego fragmentu). Krótkoterminowy efekt poszerzania balonowego jest bardzo dobry, ale w ciągu 2 lat około 70% chorych wymaga powtórzenia zabiegu, a około 40% - leczenia operacyjnego. Nową metodą leczenia zwężeń jest endoskopowa strikturotomia, czyli nacięcie zwężenia z wykorzystaniem noża endoskopowego.

Ostre rozdęcie okrężnicy

Ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum) to rzadkie, ale ciężkie powikłanie. Wdrożone w odpowiednim czasie intensywne leczenie (sterydy dożylne, płyny dożylne, przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych) pozwala u połowy chorych uniknąć operacji, ale nie należy jej opóźniać w przypadku braku poprawy. Jeśli gorączka utrzymuje się po 2-3 dobach leczenia sterydami, należy podejrzewać wystąpienie perforacji lub ropnia - jest to wskazanie do pilnej operacji.

Ropnie wewnątrzbrzuszne

Ropnie wewnątrzbrzuszne w przebiegu choroby Crohna powstają w następstwie perforacji (czyli "przedziurawienia") lub głębokich owrzodzeń - są wynikiem zapalenia jelita i przemieszczenia się bakterii przez ścianę jelita do okolicznej tkanki. Ropnie takie tworzą się najczęściej w prawym podbrzuszu, w sąsiedztwie końcowego odcinka jelita cienkiego (krętego). Ropień jest przeciwwskazaniem do leczenia immunosupresyjnego, takiego jak azatiopryna czy leki biologiczne.

Ropnie mniejsze niż 3 cm można leczyć antybiotykami - w chorobie Crohna stosuje się zwykle ciprofloksacynę z metronidazolem. W przypadku ropni większych niż 3 cm zaleca się drenaż przezskórny wraz z podaniem antybiotyku, dobranego po otrzymaniu wyniku badania bakteriologicznego, czyli tzw. posiewu. Jeżeli stan chorego nie ulega poprawie w ciągu kilku dni, może być konieczna operacja.

Ropnie i przetoki okołoodbytowe

W przypadku ropni okołoodbytowych zaleca się chirurgiczny drenaż, zwykle w znieczuleniu ogólnym. Postać okołoodbytową choroby Crohna, z tworzeniem ropni i/lub przetok, ma około 1/3 chorych. W leczeniu złożonych przetok okołoodbytowych drenaż, zastosowanie setonów i leku biologicznego z grupy anty-TNF-alfa (infliximabu lub adalimumabu) zmniejsza wydzielanie z przetoki i sprzyja jej zamykaniu się. Należy tutaj rozważyć dołączenie azatiopryny (lub 6-merkaptopuryny), ponieważ nasila działanie leku biologicznego. Dodanie antybiotyku - ciprofloksacyny z metronidazolem - poprawia jedynie krótkoterminowy efekt leczenia.