Rinvoq (upadacytynib) - kryteria kwalifikacji do leczenia, możliwe działania niepożądane i inne istotne informacje

Upadacitinib (alternatywna pisownia: upadacytynib) - czyli doustne tabletki Rinvoq - to lek nowej generacji, przyjmowany tylko raz dziennie. W programie dla choroby Leśniowskiego-Crohna jest to pierwsza niebiologiczna i zarazem pierwsza w formie doustnej opcja terapeutyczna. W programie dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest to z kolei czwarta opcja niebiologiczna i zarazem czwarta w formie doustnej. Pozostałe trzy doustne leki dla WZJG to tofacitinib (czyli dostępny od września 2020 Xeljanz), filgotinib (czyli dostępna od 1 maja 2023 Jyseleca) oraz ozanimod (czyli dostępna od 1 maja 2023 Zeposia). Dzięki postaci doustnej leczenie może odbywać się we własnym domu (w odróżnieniu od leków biologicznych podawanych w kroplówkach), co jest olbrzymim ułatwieniem i korzyścią dla chorych, zwłaszcza tych, którzy mieszkają w dalekiej odległości od wybranego ośrodka realizującego program lekowy. Lista takich placówek - prowadzących leczenie biologiczne (wedolizumab, infliximab, ustekinumab, adalimumab), inhibitorami JAK (tofacitinib, filgotinib, upadacitinib) oraz ozanimodem - znajduje się na naszej stronie w dziale Lekarze, jako gotowe wyszukiwanie - tutaj bezpośredni link: Wykaz ośrodków leczących biologicznie.

Upadacitinib (Rinvoq) wejdzie do całkowicie refundowanego przez NFZ (czyli bezpłatnego dla chorego) programu lekowego dla WZJG i choroby Crohna od 1 kwietnia 2024. To nadzieja dla chorych niereagujących na dotychczasowe leczenie, w tym biologiczne. Z wieloletnich badań klinicznych wynika, że to lek wyjątkowo skuteczny i bezpieczny - prowadzi do istotnej poprawy klinicznej (czyli "objawowej") oraz endoskopowej u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką postacią wrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz choroby Crohna.

Upadacitinib przeznaczony jest dla dorosłych chorych z aktywnym (czyli w zaostrzeniu), umiarkowanym lub ciężkim przebiegiem WZJG albo choroby Crohna, w przypadku niewystarczającej odpowiedzi, lub utraty odpowiedzi, albo nietolerancji bądź przeciwwskazań do leczenia tzw. konwencjonalnego, czyli standardowego (sterydy ogólne jak Encorton i Metypred oraz immunosupresja jak azatiopryna czy 6-merkaptopuryna) oraz biologicznego. Trzeba zatem przejść całą ścieżkę leczenia. Upadacitinib można otrzymać, jeśli kolejno mesalazyna/sulfasalazyna (w przypadku WZJG), sterydy działające miejscowo (budezonid - Cortiment lub Entocort) i na cały organizm (Encorton, Metypred), standardowa immunosupresja (Imuran, 6-MP) oraz leki biologiczne z grupy anty-TNF (adalimumab, infliximab) okażą się:

• nieskuteczne, czyli przestaną pomagać, choroba wciąż będzie w zaostrzeniu - np. sterydooporność czy sterydozależność;
• lub przestaną być tolerowane, czyli pojawią się uciążliwe skutki uboczne czy powikłania, jak np. ostre zapalenie trzustki (OZT) po zastosowaniu azatiopryny, lub osteoporoza posterydowa po zastosowaniu Encortonu;
• albo zaistnieją przeciwwskazania do stosowania tych leków.

Tabletki Rinvoq bierze się raz dziennie, niezależnie od posiłku - tzn. z jedzeniem lub bez. Zalecane jest przyjmowanie tego leku o tej samej porze każdego dnia, a tabletkę należy połknąć w całości. Dawka indukcyjna, czyli wprowadzająca w remisję choroby Crohna lub WZJG wynosi 45 mg raz na dobę, natomiast dawka podtrzymująca od 15 mg do 30 mg raz na dobę, w zależności od stopnia zaawansowania choroby.

Oczywiście każdy pacjent może zareagować inaczej na nowy lek.

Poprawa, tj. ulga w objawach (częstotliwość wypróżnień i liczba krwawych stolców) następuje najczęściej już po 2 tygodniach. Po 8 tygodniach znika potrzeba pilnego wypróżnienia, bóle brzucha oraz zmęczenie. Remisja bez konieczności stosowania sterydów oraz widoczne wygojenie śluzówki jelita możliwe jest już w ciągu pierwszego roku leczenia upadacytynibem. Leczenie podtrzymujące jest "bezterminowe" - może trwać aż do momentu stwierdzenia braku odpowiedzi na ten preparat.

W programach lekowych dopuszcza się zamianę leków w przypadku wystąpienia objawów niepożądanych lub częściowej nieskuteczności leczenia. Nie ma konieczności powtarzania wszystkich badań kwalifikacyjnych.

• morfologia krwi z rozmazem oraz oznaczeniem bezwzględnej liczby granulocytów obojętnochłonnych i bezwzględnej liczby limfocytów
• białko C-reaktywne (CRP)
• próby wątrobowe AspAT i AlAT
• stężenie elektrolitów w surowicy
• kreatynina
• badanie ogólne moczu
• test Quantiferon - jest to test do rozpoznania utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy. Nie należy podawać upadacytynibu (ani innych leków z programu) chorym z aktywną gruźlicą. W przypadku pacjentów z utajoną gruźlicą i dodatniego wyniku testu Quantiferon, przed zastosowaniem upadacitinibu należy rozpocząć standardowe leczenie przeciwprątkowe (antybiotyki).
• antygen HBS oraz przeciwciała anty-HBcAg - wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu B
• przeciwciała anty HCV - wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu C
• badanie w kierunku wirusa HIV - antygen wirusa HIV (HIV Ag/Ab Combo)
• posiew kału w kierunku bakterii i grzybów
• badanie kału na toksynę Clostridium difficile
• RTG klatki piersiowej - maksymalnie do 3 miesięcy przed kwalifikacją
• EKG z opisem
• badanie endoskopowe (kolonoskopia)
• kalprotektyna

Najczęściej zgłaszane i obserwowane działania niepożądane upadacitinibu to zakażenia górnych dróg oddechowych (gardła i nosa, np. przeziębienie czy grypa), trądzik, zapalenie zatok, zakażenia dróg moczowych, półpasiec, świąd skóry, podwyższenie stężenia cholesterolu we krwi, bóle i zawroty głowy, nudności (mdłości) i zmęczenie. Lek może wywołać również poważniejsze skutki, jak np. zakrzepica, jednak zdarza się to niezmiernie rzadko. Warto wziąć pod uwagę, że potencjalne działania niepożądane są mniejsze niż konsekwencje i powikłania nieleczonej choroby.

Upadacitinib nie jest lekiem biologicznym - ma zupełnie inne pochodzenie i mechanizm działania. Leki biologiczne wytwarzane są przez komórki hodowane w laboratorium (stąd w uproszczeniu nazwa "biologiczne" - komórki są żywe). Upadacitinib natomiast należy do grupy leków małocząsteczkowych - więcej szczegółów w naszym artykule opracowanym na podstawie wykładu gastroenterologa profesora Piotra Edera: Nowe leki małocząsteczkowe - innowacyjne leczenie nieswoistych chorób zapalnych jelit.

Omawiając dokładniej mechanizm działania - upadacitinib należy do grupy inhibitorów kinaz janusowych, podobnie jak tofacitinib (Xeljanz) oraz filgotinib (Jyseleca). Jest inhibitorem, czyli zmniejsza aktywność enzymu o nazwie kinaza janusowa - enzym ten występuje w organizmie i bierze udział w powstawaniu stanu zapalnego. Poprzez zmniejszenie aktywności tego enzymu lek zmniejsza stan zapalny.

Filgotinib i upadacitinib to selektywne (w przeciwieństwie do nieselektywnego tofacitinibu) inhibitory kinaz janusowych. Istnieją analizy, z których wynika, że mogą to być leki o najlepszym profilu skuteczności w leczeniu WZJG i prawdopodobnie również choroby Crohna. Z selektywnego blokowania tylko jednego z enzymów (tj. kinazy JAK 1) wynika wyższy profil bezpieczeństwa niż w przypadku tofacitinibu. Inaczej mówiąc - selektywne zablokowanie tylko kinazy JAK 1 oznacza poprawę bezpieczeństwa leczenia.

W naszym artykule Porównanie nowych leków - które okazały się najskuteczniejsze? informowaliśmy, że to właśnie upadacitinib okazał się najskuteczniejszy w indukowaniu odpowiedzi i remisji klinicznej.

Dotychczas nie wykazano interakcji upadacitinibu z alkoholem. Aby zminimalizować ryzyko, najlepiej trzymać się zalecanych limitów, tzn. pić nie więcej niż 14 jednostek alkoholu tygodniowo, zachowując kilka dni bez alkoholu. Taką informację dotyczącą leku Rinvoq umieszczono na oficjalnej stronie Crohn's & Colitis UK.

Podczas leczenia upadacitinibem ani bezpośrednio przed jego rozpoczęciem nie należy podawać żywych szczepionek, czyli np. szczepionki przeciw gruźlicy, ospie wietrznej, czy żółtej febrze (co może być istotne dla osób podróżujących w rejony egzotyczne).

U dzieci upadacitinib, podobnie jak reszta nowych leków doustnych tzw. małocząsteczkowych (tofacitinib, filgotinib, ozanimod), jest nadal w fazie testów - tzn. poniżej 18 roku życia może być stosowany jedynie w ramach badań klinicznych, a nie w oficjalnym programie lekowym.