Porównanie nowych leków - które okazały się najskuteczniejsze?

Wnioski z opublikowanego ostatnio (marzec 2023) w serwisie Medycyny Praktycznej przeglądu badań - wyniki porównań nowych leków z placebo oraz między sobą

Badania przeprowadzono łącznie na 12 504 dorosłych z umiarkowaną lub ciężką postacią wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Porównano leki: infliximab (Flixabi, Zessly, Remsima, Inflectra), adalimumab (Humira, Hyrimoz, Hulio, Imraldi), ustekinumab (Stelara), wedolizumab (Entyvio), etrolizumab, golimumab, tofacitinib (Xeljanz), filgotinib (Jyseleca), upadacitinib (Rinvoq) oraz ozanimod (Zeposia). Wszystkie wymienione leki opisane są szczegółowo w dziale Leczenie.

W ocenie remisji klinicznej brano pod uwagę częstość wypróżnień, krwawienie z odbytnicy, ocenę endoskopową błony śluzowej jelita grubego oraz ogólne nasilenie objawów choroby (bóle brzucha, wydolność fizyczna itd.). Poprawę endoskopową oceniano w skali Mayo, od 0 do 3 - większy wynik odpowiada większemu zaawansowaniu zmian zapalnych w obrębie błony śluzowej jelita grubego.

Wykazano, że wszystkie nowoczesne leki - biologiczne (infliximab, adalimumab, ustekinumab, wedolizumab, etrolizumab, golimumab), doustne inhibitory kinaz janusowych (tofacitinib, filgotinib, upadacitinib) oraz doustny ozanimod - stosowane w dawkach zarejestrowanych w leczeniu WZJG, są skuteczne.

Najskuteczniejszy w indukowaniu odpowiedzi i remisji klinicznej okazał się upadacitinib (alternatywna pisownia: upadacytynib), czyli selektywny inhibitor kinazy janusowej JAK1, dostępny jako preparat Rinvoq, w tabletkach, w dawce 45 mg raz dziennie (jedna tabletka na dobę, przyjmowana o dowolnej porze dnia, z posiłkiem lub bez). Więcej informacji o tym leku w naszym artykule: Rejestracja nowego leku dla WZJG.

Najskuteczniejszy w gojeniu błony śluzowej jelita - czyli w uzyskaniu poprawy endoskopowej - okazał się infliximab, czyli lek biologiczny z grupy inhibitorów TNF-alfa, stosowany w dawce 10 mg na kg masy ciała. Upadacitinib znalazł się w tym przypadku na miejscu drugim. Gojenie śluzówki jelita grubego oceniano w badaniu endoskopowym - kolonoskopia lub sigmoidoskopia.

Chorzy na WZJG to grupa niezwykle niejednorodna - objawy i przebieg tej choroby charakteryzują się dużą różnorodnością, czyli mówiąc potocznie "każdy choruje inaczej". Z tego względu nie da się jednoznacznie stwierdzić, że upadacitinib i infliximab są najlepszymi i najskuteczniejszymi lekami dla każdego pacjenta z WZJG o aktywności umiarkowanej do ciężkiej. W wyborze najwłaściwszego leku uwzględnić trzeba aktywność choroby (w tym ocenę endoskopową, czyli obraz śluzówki jelita widoczny w kolonoskopii), choroby współistniejące, wiek, "przeszłość leczenia" (czyli stosowane dotychczas leki) oraz preferencje i oczekiwania pacjenta.

Jeśli stan chorego wymaga szybkiego i silnego działania, najbardziej przydatnymi lekami będą upadacitinib i infliximab.

U niektórych chorych można jednak nieco dłużej poczekać na pełen efekt - tutaj warto rozważyć wedolizumab (Entyvio) lub ustekinumab (Stelara). Oba te leki biologiczne charakteryzują się dobrą skutecznością, choć ich działanie uwidacznia się zwykle stopniowo i nieco później niż przy stosowaniu innych leków (np. infliximabu). Przewagą wedolizumabu i ustekinumabu nad innymi lekami jest ich bardzo dobry profil bezpieczeństwa.

Z największym ogólnym ryzykiem objawów niepożądanych wiązało się stosowanie upadacitinibu. Najczęstsze skutki uboczne, zgłaszane w badaniach z upadacytynibem u chorych na WZJG, to zakażenia górnych dróg oddechowych (przeziębienie, grypa), trądzik, wysypki, półpasiec, zapalenie mieszków włosowych, opryszczka oraz podwyższony poziom cholesterolu we krwi (czyli hipercholesterolemia).

Najmniej działań niepożądanych odnotowano wśród chorych otrzymujących ustekinumab, wedolizumab i filgotinib.

Wnioski z przeglądu opisane bardziej szczegółowo

Stwierdzono, że u chorych z umiarkowanym lub ciężkim rzutem WZJG prawdopodobieństwo uzyskania remisji klinicznej jest największe w przypadku upadacitinibu (tabletki Rinvoq). Na drugim miejscu jest infliximab w dawce 5 mg na kg masy ciała, podawany standardowo, czyli dawki indukcyjne w 0., 2. i 6. tygodniu, a następnie podtrzymująco co 8 tygodni. Na trzecim miejscu - infliximab w dawce 10 mg na kg masy ciała, podawany według tego samego schematu.

Prawdopodobieństwo uzyskania poprawy endoskopowej okazało się największe w przypadku infliximabu w dawce 10 mg/kg, podawanego standardowo, czyli w cyklu indukcyjnym wg schematu 0-2-6 tygodni, a w podtrzymującym co 8 tygodni. Na drugim miejscu znalazł się upadacitinb, a na trzecim infliximab w dawce 5 mg/kg.

Prawdopodobieństwo uzyskania odpowiedzi klinicznej jest największe w przypadku upadacitinibu. Na drugim miejscu jest infliximab w dawce 10 mg/kg podawany wg klasycznego schematu. Na trzecim miejscu - ustekinumab (Stelara) w dawce 6 mg/kg w postaci kroplówki dożylnej w 0. tygodniu, a następnie w dawce 90 mg w postaci zastrzyków podskórnych podawanych co 8-12 tygodni, począwszy od 8. tygodnia.

Zastosowanie upadacitinibu, czyli tabletek Rinvoq, w dawce 45 mg jeden raz dziennie, zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania remisji klinicznej oraz odpowiedzi klinicznej - w porównaniu z innymi lekami - u chorych z umiarkowaną lub ciężką postacią WZJG.

Zastosowanie infliximabu 10 mg/kg zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania poprawy endoskopowej - w porównaniu z innymi lekami (z wyjątkiem niemal tak samo skutecznych: infliximabu 5 mg/kg i upadacitinibu 45 mg raz dziennie).

Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów niepożądanych okazało się najmniejsze u chorych otrzymujących ustekinumab, filgotinib i wedolizumab (w takiej kolejności), a największe u przyjmujących upadacitinib.

Prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych objawów niepożądanych okazało się najmniejsze u chorych otrzymujących golimumab, ustekinumab oraz adalimumab, a największe u przyjmujących etrolizumab.

Cały obszerny przegląd opublikowano pierwotnie na łamach renomowanego czasopisma "Gut" (z ang. "Jelito"), pod tytułem "Efficacy of biological therapies and small molecules in moderate to severe ulcerative colitis: systematic review and network meta analysis".