Skojarzone leczenie biologiczne oraz aktualne zalecenia dietetyczne w chorobie Crohna i WZJG

W serwisie "Gastrologia - Medycyna Praktyczna dla lekarzy" ukazał się właśnie interesujący przegląd aktualnych (2020 i 2021) publikacji dotyczących chorób i endoskopii dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Wyłuskaliśmy najważniejsze informacje na temat nieswoistych chorób zapalnych jelit, m. in. zalecenia dietetyczne (mowa np. o pszenicy, czerwonym mięsie, oleju kokosowym, słodzikach i alkoholu), terapia skojarzona lekami biologicznymi o różnych mechanizmach działania oraz postępowanie w dobie COVID-19, a także na temat mikroskopowego zapalenia jelita grubego oraz zespołu jelita nadwrażliwego.

Nieswoiste choroby zapalne jelit (NZJ) a dieta

• Wykazano, że chorzy na chorobę Crohna nie muszą rezygnować z umiarkowanego spożycia nieprzetworzonego mięsa czerwonego, drobiu i jaj. We WZJG zaleca się natomiast ograniczenie spożywania czerwonego i przetworzonego mięsa, zmniejszenie podaży kwasu mirystynowego (oleje palmowy i kokosowy, tłuszcze mleczne) i tłuszczów trans oraz zwiększenie udziału w diecie kwasów tłuszczowych omega-3 z ryb morskich.
• W chorobie Crohna należy ograniczyć spożycie tłuszczów nasyconych i unikać spożywania tłuszczów trans. Jeśli nie ma zwężenia przewodu pokarmowego, zaleca się spożywanie owoców i warzyw. Chorzy ze zwężeniem powinni ograniczyć spożycie błonnika nierozpuszczalnego.
• Jeśli objawy utrzymują się mimo ustąpienia stanu zapalnego, korzystna może być dieta Low-FODMAP, tj. o małej zawartości Fermentujących Oligo-, Di- i Monosacharydów oraz Polioli (w skrócie FODMAP).
• Powinno się ograniczyć spożywanie żywności zawierającej maltodekstrynę i sztuczne słodziki.
• Nie powinno się spożywać niepasteryzowanych produktów mlecznych ze względu na potencjalne ryzyko zakażenia.
• Picie niewielkich ilości alkoholu nie jest przeciwwskazane.
• Nie ma wystarczających danych, aby zalecić ograniczenie spożycia pszenicy i glutenu, ani w chorobie Crohna, ani w WZJG.
• Na podstawie dostępnych danych nie zaleca się zmian w spożywaniu węglowodanów złożonych, rafinowanych cukrów i fruktozy u pacjentów z NZJ.
• Leczenie żywieniowe polegające na wykluczeniu niektórych pokarmów i zastąpieniu ich preparatami odżywczymi - np. program ModuLife opierający się na diecie CDED (Crohn's Disease Exclusion Diet) - może wywoływać remisję w chorobie Crohna.

Terapia skojarzona lekami biologicznymi o różnych mechanizmach działania

W ostatnich latach podnosi się kwestię skuteczności i bezpieczeństwa terapii skojarzonej lekami biologicznymi o różnych mechanizmach działania. Możliwe połączenia to:

• wedolizumab (Entyvio) z lekiem anty-TNF, tj. z antagonistą TNF-alfa jak adalimumab (np. Humira) czy infliximab (np. Flixabi)
• ustekinumab (Stelara) z lekiem anty-TNF
• wedolizumab z ustekinumabem

Skojarzona terapia biologiczna przyczynia się do zmniejszenia objawów klinicznych, ograniczenia stosowania sterydów ogólnoustrojowych (jak Encorton czy Metypred) oraz poprawy endoskopowej i radiologicznej. Uzyskane wyniki sugerują, że łączenie leków biologicznych o różnych mechanizmach działania jest bezpieczne i skuteczne w leczeniu choroby Crohna i WZJG.

Nieswoiste choroby zapalne jelit (NZJ) a COVID-19

Nie należy profilaktycznie przerywać stosowania leków immunosupresyjnych u chorych bezobjawowych i niezakażonych. Zaleca się stosowanie sterydów o działaniu miejscowym - budezonid (Cortiment, Entocort). Należy dążyć do utrzymania remisji bez stosowania sterydów ogólnoustrojowych (jak Encorton czy Metypred).

W razie potwierdzenia COVID-19 niezbędna jest izolacja chorego, wstrzymanie lub opóźnienie leczenia immunosupresyjnego i redukcja dawki sterydu ogólnoustrojowego do czasu niewystępowania objawów przez co najmniej 3 doby lub do uzyskania ujemnego wyniku testu wykrywającego SARS-CoV-2. Jednocześnie zaleca się kontynuację leczenia mesalazyną, sulfasalazyną, budezonidem i lekami stosowanymi miejscowo. U bezobjawowych chorych z dodatnim wynikiem testu należy wstrzymać leczenie immunosupresyjne na co najmniej 10 dni i włączyć je ponownie po tym czasie, jeśli nie stwierdza się objawów infekcji. U chorych na COVID-19 należy przerwać leczenie immunosupresyjne do czasu uzyskania wyniku testu potwierdzającego eliminację wirusa lub wprowadzić je ponownie po upływie co najmniej 3 dni od wyzdrowienia (definiowanego jako ustąpienie gorączki bez stosowania leków), jeśli ustąpiły dolegliwości ze strony układu oddechowego (kaszel, duszność) i upłynęło co najmniej 10 dni od wystąpienia pierwszych objawów.

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego (MZJG)

• Głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia MZJG są palenie tytoniu, płeć żeńska oraz przyjmowanie niektórych leków (IPP, NLPZ, SSRI). O ile to możliwe sugeruje się odstawienie leku, którego przyjmowanie ma związek z wystąpieniem biegunki.
• Do potwierdzenia MZJG niezbędne jest pobranie materiału do badania histologicznego pod mikroskopem z prawej i lewej połowy okrężnicy.
• Nie ma potrzeby wykonywania kontrolnej kolonoskopii po leczeniu ani prowadzenia nadzoru endoskopowego.
• Leczeniem z wyboru jest budezonid - 9 mg przez 6-8 tygodni. W razie nieskuteczności budezonidu zaleca się leczenie azatiopryną lub 6-merkaptopuryną bądź lekami biologicznymi (infliximab, wedolizumab).
• W razie współwystępowania biegunki chologennej korzystne jest dodanie cholestyraminy, czyli leku wiążącego kwasy żółciowe.
• Nie zaleca się stosowania sterydów ogólnoustrojowych, mesalazyny, antybiotyków ani probiotyków.
• W razie nieskuteczności farmakoterapii rozważa się leczenie chirurgiczne.

Zespół jelita drażliwego (IBS)

Zespół jelita nadwrażliwego (IBS) to przewlekła choroba, u której podstaw leżą zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowej. IBS charakteryzuje się nawracającym bólem brzucha i zaburzeniami wypróżniania. Rozpoznanie IBS powinno być oparte na Kryteriach rzymskich IV. U pacjentów z podejrzeniem IBS i biegunką zaleca się wykonanie testów serologicznych w kierunku celiakii oraz - w celu wykluczenia NZJ - oznaczenie stężenia kalprotektyny lub laktoferyny w kale i CRP w surowicy. Nie zaleca się rutynowego wykonywania badań mikrobiologicznych stolca ani testów w kierunku alergii pokarmowej, a także rutynowego wykonywania kolonoskopii u pacjentów w wieku poniżej 45 lat bez objawów alarmowych.

W celu złagodzenia objawów można podjąć próbę wdrożenia diety zawierającej rozpuszczalny błonnik i ubogiej w FODMAP. Zaleca się stosowanie eubiotyku ryfaksyminy (Xifaxan) i olejku z mięty pieprzowej (olejek miętowy, np. Oleomint), a w leczeniu IBS z zaparciem niedostępnych jeszcze w Polsce aktywatorów jelitowych kanałów chlorkowych (lubiproston) i agonistów receptorów cyklazy guanylanowej (linaklotyd). Skuteczna może być również psychoterapia.

Probiotyki w chorobach przewodu pokarmowego