Choroba Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego i Crohna (ChLC) - ang. Crohn disease (CD) - to przewlekła choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym zaliczana do nieswoistych zapaleń jelit (NZJ), ang. inflammatory bowel disease (IBD). Choroby te są nieuleczalne, w ich przebiegu występują naprzemiennie okresy zaostrzeń i remisji.

W odróżnieniu od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego charakter zmian zapalnych w chorobie Crohna jest odcinkowy (tj. typowe są odcinkowe zmiany zapalne, przedzielone odcinkami zdrowymi) i może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, od jamy ustnej aż do odbytu, a proces zapalny rozpoczyna się w błonie śluzowej, po czym stopniowo obejmuje wszystkie warstwy ściany przewodu pokarmowego, prowadząc do jej zniszczenia oraz powstania przetok i zwężeń.

Choroba Crohna u każdego chorego może przebiegać inaczej - od postaci łagodnej do ciężkiej. Zgodnie z danymi epidemiologicznymi średni wiek pacjentów w chwili diagnozy to 29 lat. Objawy zależą od lokalizacji, rozległości i stopnia zaawansowania zmian w przewodzie pokarmowym:

• postać klasyczna z zajęciem końcowego odcinka jelita krętego - początek zwykle skryty, rzadziej ostry, przypominający zapalenie wyrostka robaczkowego; ból brzucha (zazwyczaj w prawym dolnym kwadrancie brzucha, nasilający się po posiłkach), biegunka, niedokrwistość, gorączka; domieszka krwi w kale rzadko, ale mogą wystąpić smoliste stolce
• rozległe zajęcie jelita cienkiego - biegunka tłuszczowa, zespół upośledzonego wchłaniania, niedokrwistość, utrata wagi, niedożywienie i wyniszczenie
• jelito grube - objawy mogą przypominać wrzodziejące zapalenie jelita grubego (biegunka, ból brzucha)
• okolica odbytu - ropnie i przetoki okołoodbytowe, wyrośla skórne, owrzodzenia, szczeliny
• jama ustna - ból, afty
• przełyk - zaburzenia połykania
• żołądek i dwunastnica - ból brzucha, wymioty; objawy mogą przypominać chorobę wrzodową

• zaparcia
• zaparcia na przemian z biegunkami
• wzdęcia
• osłabienie
• ogólne złe samopoczucie
• brak apetytu, nudności - prowadzące do utraty masy ciała
• odwodnienie
• stany podgorączkowe, gorączka
• objawy powikłań jelitowych i pozajelitowych (zmiany stawowe, skórne, oczne)

Dokładne przyczyny choroby Crohna, podobnie jak innych chorób autoimmunologicznych, nie są znane. Z tego powodu całkowite wyleczenie jest aktualnie niemożliwe, można jednak zapobiegać nawrotom, przestrzegając odpowiednich zaleceń lekarskich. Istnieją łagodne postacie choroby przebiegające bez zaostrzeń.

Do rozwoju nieswoistych zapaleń jelit przyczyniają się:

• czynniki genetyczne - można odziedziczyć skłonności do NZJ
• nadmierna odpowiedź układu odpornościowego
• wpływ środowiska
• niekorzystny skład mikrobioty jelitowej

Czynnikiem ryzyka choroby Crohna jest palenie tytoniu, przebyta operacja usunięcia wyrostka robaczkowego oraz infekcja bakteryjna lub wirusowa przewodu pokarmowego.

Stres nie jest przyczyną choroby, jednak może mieć wpływ na jej ujawnienie się i przebieg.

Wg najnowszych badań prewencją chorób zapalnych jelit jest odpowiednia dieta (urozmaicona, oparta na produktach naturalnych, niezawierających sztucznych dodatków, unikanie żywności wysoko przetworzonej) już od dzieciństwa oraz ostrożne stosowanie antybiotyków, leków przeciwbólowych i inhibitorów pompy protonowej.

Na początku diagnostyki wykluczyć należy infekcyjną przyczynę objawów. Rozpoznanie choroby Crohna można ustalić po analizie obrazu klinicznego oraz badań endoskopowych, histologicznych i obrazowych.

Najlepszą metodą potwierdzenia rozpoznania i stopnia zaawansowania choroby jest kolonoskopia wraz z pobraniem wycinków do oceny histopatologicznej pod mikroskopem, z wielu miejsc jelita, łącznie z końcowym odcinkiem jelita krętego (ileum terminale) - taka pełna ileokolonoskopia to złoty standard diagnostyczny. Typowe dla obrazu endoskopowego choroby Crohna są odcinkowe zmiany zapalne, aftowate owrzodzenia błony śluzowej, głębokie owrzodzenia o różnym kształcie, nieregularny obrzęk i zwężenia. Linijne owrzodzenia poprzeczne i podłużne dają charakterystyczny efekt brukowania.

Enterografia lub enterokliza w opcji TK (tomografia komputerowa) lub RM (rezonans magnetyczny) umożliwiają ocenę grubości ściany jelita i szerokości światła oraz ujawnienie zmian położonych poza światłem przewodu pokarmowego jak przetoki czy ropnie. Najdokładniejszą ocenę przetok okołoodbytowych zapewnia USG przezodbytnicze (TRUS) oraz RM miednicy mniejszej z kontrastem.

Endoskopia kapsułkowa jest przydatna w diagnostyce zmian zapalnych w jelicie cienkim, niedostępnych dla innych badań, jednak nie należy jej wykonywać przy podejrzeniu zwężenia jelita ­ze względu na ryzyko uwięźnięcia kapsułki. W niektórych przypadkach zastosowanie znajduje enteroskopia dwubalonowa, która umożliwia pobranie wycinków z jelita cienkiego. Istotnym badaniem diagnostycznym w kierunku choroby Crohna bywa również gastroskopia.

Oznaczenie kalprotektyny w kale może być użyteczne w rozpoznawaniu aktywnego zapalenia jelita, jednak nie zawsze jest to badanie miarodajne, np. nie jest w stanie wykryć zmian zapalnych toczących się jedynie w jelicie cienkim, a szczególnie w jego początkowej części.

Leczenie ma charakter przewlekły. Polega na łagodzeniu przebiegu zaostrzeń oraz na zapobieganiu nawrotom. Celem jest uzyskanie trwałej remisji wraz z wygojeniem zmian śluzówkowych. Leczeniem choroby Crohna zajmuje się gastroenterolog. Porady "Jak wybrać lekarza prowadzącego?" można znaleźć w Niezbędniku.

Duże znaczenie w zapobieganiu nawrotom ma zaprzestanie palenia tytoniu, unikanie stresu, zakażeń oraz leków przeciwbólowych z grupy NLPZ (np. ibuprofen, ketoprofen, naproksen).

Plan leczenia zależy od aktywności choroby, jej lokalizacji oraz przebiegu.

W przypadku lokalizacji krętniczo-kątniczej stosuje się budezonid (Entocort) - doustny steryd działający miejscowo. W chorobie o większej aktywności wprowadza się sterydy ogólnoustrojowe - prednizon, prednizolon lub metyloprednizolon. Po opanowaniu ostrego rzutu dawkę sterydów zmniejsza się stopniowo, aż do całkowitego odstawienia. Czas podawania sterydów ogólnych powinno się skrócić do niezbędnego minimum. Podczas sterydoterapii należy suplementować wapń i witaminę D3 oraz stosować leki IPP.

U chorych sterydoopornych, sterydozależnych lub nietolerujących sterydów należy rozważyć lek biologiczny. W ramach programu lekowego dla choroby Crohna podać można infliximab, adalimumab, ustekinumab lub wedolizumab.

W chorobie o dużej aktywności zleca się sterydy ogólnoustrojowe, a w razie nawrotu lek biologiczny w monoterapii albo w połączeniu z azatiopryną lub 6-merkaptopuryną.

W przypadku niedostatecznej skuteczności standardowego leczenia warto zainteresować się lekami w fazie badań klinicznych, jak np. guselkumab, ontamalimab, brazikumab, etrolizumab, mirikizumab, filgotinib, upadacitinib, ozanimod, etrasimod.

W badaniach klinicznych i kwalifikacji do leczenia biologicznego stosuje się punktowy wskaźnik aktywności choroby Crohna - CDAI.

W leczeniu przetok okołoodbytowych podaje się antybiotyki: metronidazol i/lub ciprofloksacynę. Przetoki proste setonuje się lub rozcina. W przetokach złożonych oprócz antybiotyków podaje się azatioprynę lub 6-merkaptopurynę, leczenie biologiczne, a w razie nieskuteczności darwadstrocel - preparat zawierający komórki macierzyste. W przypadku ropnia okołoodbytowego stosuje się drenaż.

Leczenie żywieniowe, tj. żywienie dojelitowe przemysłowymi dietami bezresztkowymi, jak np. Modulen IBD, stosuje się jako leczenie wspomagające w aktywnej fazie choroby. U dorosłych nie zaleca się stosowania samego leczenia żywieniowego w indukcji remisji, z wyjątkiem chorych niewyrażających zgody na standardowe leki. U dzieci natomiast jest to leczenie z wyboru jako terapia pierwszego rzutu, ponieważ jest w tym przypadku równie skuteczne jak leczenie farmakologiczne, a przy tym praktycznie nie ma działań niepożądanych. Celem leczenia żywieniowego jest wprowadzenie w remisję, a nie tylko dożywienie w celu zwiększenia masy ciała.

Ostatnie badania wskazują, że ModuLife, czyli specjalna dieta wspomagana preparatami przemysłowymi, przynosi takie same, a nawet lepsze efekty niż wyłączne żywienie dojelitowe.

Uzupełniające lub całkowite żywienie pozajelitowe - przez wkłucie centralne - znajduje zastosowanie w chorobie Crohna z przetokami, w zespole krótkiego jelita oraz w leczeniu niedożywienia.

Nie uzyskano dowodów na korzystne działanie mesalazyny w chorobie Crohna, aktualne wytyczne jej nie zalecają, jednak wiele badań wskazuje na chemoprewencyjne działanie tego leku w przypadku Crohna z zajęciem jelita grubego.

Sulfasalazyna bywa skuteczna w łagodnej postaci Crohna ograniczonej do jelita grubego.

W przypadku zajęcia przełyku, żołądka i dwunastnicy zleca się inhibitor pompy protonowej (IPP), w razie potrzeby w skojarzeniu ze sterydem lub lekiem biologicznym.

W leczeniu podtrzymującym remisję stosuje się leki immunosupresyjne - azatioprynę lub 6-merkaptopurynę. W razie wystąpienia nawrotu podczas leczenia podtrzymującego azatiopryną lub 6-merkaptopuryną rozważa się ich zamianę na metotreksat lub lek biologiczny.

Jeśli remisję uzyskano za pomocą leku biologicznego, warto stosować go nadal w leczeniu podtrzymującym.

U niektórych chorych można całkowicie zrezygnować z leczenia podtrzymującego remisję.

W razie potrzeby stosować można leki rozkurczowe (np. drotaweryna, mebeweryna, alweryna) w połączeniu z dozwolonymi lekami przeciwbólowymi (paracetamol, tramadol, metamizol). Właściwe postępowanie w przypadku wzdęć oraz nagłej potrzeby wypróżnienia opisane jest w Niezbędniku.

Można wdrożyć leczenie wspomagające, np. maślan sodu, probiotyki jak np. VSL#3 (Vivomixx), ponadto LDN, CBD, Iberogast i inne.

W niektórych sytuacjach przydatna jest psychoterapia i/lub sulpiryd.

Pomocna w łagodzeniu dolegliwości (zwłaszcza wzdęć) może okazać się dieta Low-FODMAP. Nie ma specjalnej diety dla chorych na Crohna. Podstawowe zalecenia żywieniowe opisane są w artykule Dieta w chorobie Crohna i WZJG.

Przy okazji badań endoskopowych można zastosować polipektomię.

W zależności od częstości, rozległości i ciężkości nawrotów oraz skutków ubocznych i intensywności leczenia podtrzymującego rozważane jest leczenie chirurgiczne - resekcja krętniczo-kątnicza, oszczędna resekcja jelita cienkiego, hemikolektomia prawej lub lewej połowy okrężnicy, kolektomia z zespoleniem lub z wytworzeniem czasowej albo stałej stomii.

W postaci z zajęciem jelita krętego lub po jego wycięciu należy uzupełniać niedobór witaminy B12.

W biegunce po resekcji jelita krętego, spowodowanej upośledzeniem wchłaniania kwasów żółciowych, stosuje się cholestyraminę.

Możliwe powikłania ze strony układu pokarmowego oraz powikłania pozajelitowe wymienione są w Niezbędniku. Niektóre z nich są charakterystyczne dla choroby Crohna, tj. zdarzają się znacznie częściej niż we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego:

• przetoki
• ropnie
• zwężenia i niedrożność jelita
• wyczuwalny guz brzucha (zwykle w prawym dolnym kwadrancie brzucha)
• szczelina odbytu i inne zmiany okołoodbytowe
• afty w jamie ustnej

Odległym powikłaniem choroby Crohna z zajęciem okrężnicy może być nowotwór jelita grubego, dlatego bardzo istotny jest nadzór onkologiczny (kontrolne kolonoskopie wraz z biopsją w kierunku zmian dysplastycznych) oraz chemoprewencja. Skuteczne leczenie zmian zapalnych zmniejsza ryzyko raka.

Powikłania związane są zazwyczaj z nawrotem choroby lub nawet wyprzedzają nadchodzące zaostrzenie, dlatego nigdy nie powinny być lekceważone. Szybkie rozpoznanie to skuteczna terapia i zminimalizowanie niekorzystnych następstw. Główną zasadą leczenia powikłań jest leczenie choroby zasadniczej, tj. choroby Crohna.