Data: 2020-11-04 | Autor: Redakcja Jelito w Ogniu | Przeczytano 3165 razy

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (Colitis ulcerosa)

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) - łac. colitis ulcerosa (CU), ang. ulcerative colitis (UC) - to przewlekła choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym zaliczana do nieswoistych zapaleń jelit (NZJ), ang. inflammatory bowel disease (IBD). Choroby te są nieuleczalne, w ich przebiegu występują naprzemiennie okresy zaostrzeń i remisji.

W odróżnieniu od choroby Leśniowskiego-Crohna (CD) charakter zmian zapalnych we WZJG jest ciągły i dotyczy wyłącznie jelita grubego, począwszy od zajętej w 95% przypadków odbytnicy. Stan zapalny ograniczony jest jedynie do błony śluzowej.

WZJG można podzielić na:

  • zapalenie odbytnicy (proctitis)
  • lewostronne zapalenie jelita grubego
  • rozległe zapalenie jelita grubego (pancolitis)

Objawy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego u każdego chorego może przebiegać inaczej - od postaci łagodnej do ciężkiej o piorunującym przebiegu. Pierwsze objawy pojawiają się zwykle między 15. a 25., a rzadziej między 55. a 65. rokiem życia. Są to z reguły:

  • biegunka, często krwista i/lub z domieszką śluzu, nawet do kilkudziesięciu razy na dobę
  • krew w kale
  • krwawienie z odbytnicy
  • nagłe, bolesne parcie na stolec
  • wypróżnienia w nocy
  • bóle brzucha, zazwyczaj skurczowe, w dolnym lewym kwadrancie brzucha lub w odbytnicy
  • wzdęcia
  • osłabienie
  • ogólne złe samopoczucie
  • brak apetytu, nudności
  • utrata wagi, niedożywienie
  • odwodnienie
  • stany podgorączkowe, gorączka
  • niedokrwistość (anemia)
  • przyspieszone tętno
  • zaparcia - w niektórych przypadkach WZJG, zwłaszcza proctitis

We WZJG mogą również wystąpić tzw. objawy pozajelitowe, tj. zmiany stawowe, skórne i oczne.

Przyczyny wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Dokładne przyczyny wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, podobnie jak innych chorób autoimmunologicznych, nie są znane. Z tego powodu całkowite wyleczenie jest aktualnie niemożliwe, można jednak zapobiegać nawrotom, przestrzegając odpowiednich zaleceń lekarskich. Istnieją łagodne postacie choroby przebiegające bez zaostrzeń.

Do rozwoju WZJG przyczyniają się:

  • czynniki genetyczne - można odziedziczyć skłonności do nieswoistych zapaleń jelit
  • nadmierna odpowiedź układu odpornościowego
  • wpływ środowiska
  • niekorzystny skład mikrobioty jelitowej

Stres nie jest przyczyną choroby, jednak może mieć wpływ na jej ujawnienie się i przebieg.

Wg najnowszych badań prewencją chorób zapalnych jelit jest odpowiednia dieta (urozmaicona, oparta na produktach naturalnych, niezawierających sztucznych dodatków, unikanie żywności wysoko przetworzonej) już od dzieciństwa oraz ostrożne stosowanie antybiotyków, leków przeciwbólowych i inhibitorów pompy protonowej.

Diagnostyka wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Na początku diagnostyki wykluczyć należy infekcyjną przyczynę objawów. Rozpoznanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego można ustalić po analizie obrazu klinicznego oraz badań endoskopowych. Najlepszą metodą potwierdzenia rozpoznania i stopnia zaawansowania choroby jest pełna kolonoskopia wraz z pobraniem wycinków do oceny histopatologicznej pod mikroskopem, z wielu miejsc jelita, łącznie z odbytnicą. W rzucie ciężkim zaleca się rektoskopię lub sigmoidoskopię. Charakterystyczne dla obrazu endoskopowego WZJG są zmiany ciągłe, nadżerki i mikroowrzodzenia, zajęcie odbytnicy, brak rysunku naczyniowego i granulacja. Często występują pseudopolipy, czyli polipy zapalne, inaczej rzekome - świadczą one o znacznie nasilonych zmianach zapalnych w przeszłości, ale nie są bezpośrednim podłożem przemiany nowotworowej.

Leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Leczenie ma charakter przewlekły. Polega na łagodzeniu przebiegu zaostrzeń oraz na zapobieganiu nawrotom. Celem jest uzyskanie trwałej remisji wraz z wygojeniem zmian śluzówkowych. Leczeniem WZJG zajmuje się gastroenterolog. Porady "Jak wybrać lekarza prowadzącego?" można znaleźć w Niezbędniku.

Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu każdej postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest mesalazyna. Dawkowanie w zaostrzeniu to 4-4,5 g na dobę, a w remisji około 2 g na dobę. Mesalazyna działa chemoprewencyjnie, dlatego we WZJG należy ją przyjmować stale, również w remisji.

W przypadku pojawienia się objawów stawowych, takich jak bóle czy obrzęki, rozważa się zmianę mesalazyny na sulfasalazynę, ponieważ sulfasalazyna działa przeciwzapalnie w całym jelicie grubym oraz na stawy.

Dodatkowo włączyć można miejscowe leczenie doodbytnicze - czopki i/lub wlewki z mesalazyną albo piankę z budezonidem. Czopki działają w odbytnicy, pianki w odbytnicy oraz esicy, zaś prawidłowo podane wlewki sięgają zstępnicy.

W łagodnym lub umiarkowanym zaostrzeniu wprowadza się budezonid - Cortiment MMX, czyli doustny steryd działający miejscowo w całym jelicie grubym. W przypadku silniejszego zaostrzenia lub braku efektu zastosowanie mają sterydy ogólnoustrojowe - prednizon, prednizolon lub metyloprednizolon. W warunkach szpitalnych często podaje się hydrokortyzon dożylnie. Podczas sterydoterapii należy suplementować wapń i witaminę D3 oraz stosować leki IPP.

Przy powracających zaostrzeniach i sterydozależności lub sterydooporności włączane są tiopuryny - leki immunosupresyjne: azatiopryna lub 6-Merkaptopuryna.

W czynnej umiarkowanej i ciężkiej postaci choroby, u pacjentów z niedostateczną odpowiedzią na standardowe leczenie (w tym na sterydy ogólnoustrojowe i tiopuryny) lub gdy nie tolerują takiego leczenia albo jest ono przeciwwskazane należy rozpocząć kwalifikację do leczenia biologicznego. W ramach programu lekowego dla WZJG podać można infliximab lub wedolizumab - leki biologiczne w postaci wlewów dożylnych. Trzecią opcją terapeutyczną refundowaną w ramach tego programu jest nowy lek doustny - tofacitinib, należący do inhibitorów kinaz Janusowych.

W celu indukcji remisji jako pomost do innej terapii podtrzymującej (np. leczenia biologicznego) można zastosować metotreksat.

Jako lek ostatniej szansy - terapię ratunkową pozwalającą uniknąć kolektomii - można podać dożylnie cyklosporynę.

W zaostrzeniu WZJG często zlecane są antybiotyki - metronidazol i/lub ciprofloksacyna. W szpitalu można je podawać dożylnie. W zaburzeniach równowagi mikrobioty towarzyszących NZJ stosuje się również eubiotyk - ryfaksyminę.

W przypadku niedostatecznej skuteczności standardowego leczenia warto zainteresować się lekami w fazie badań klinicznych, jak np. etrolizumab, mirikizumab, filgotinib, upadacitinib, etrasimod, cobitolimod.

W razie potrzeby stosować można leki rozkurczowe (np. drotaweryna, mebeweryna, alweryna) w połączeniu z dozwolonymi lekami przeciwbólowymi (paracetamol, tramadol, metamizol). Właściwe postępowanie w przypadku wzdęć oraz nagłej potrzeby wypróżnienia opisane jest w Niezbędniku.

Można wdrożyć leczenie wspomagające, np. maślan sodu, probiotyki jak Saccharomyces boulardii (Enterol), VSL#3 (Vivomixx) czy Escherichia coli Nissle 1917 (Mutaflor), ponadto LDN, CBD, Iberogast i inne.

W niektórych sytuacjach przydatna jest psychoterapia i/lub sulpiryd.

Pomocna w łagodzeniu dolegliwości (zwłaszcza wzdęć) może okazać się dieta Low-FODMAP. Nie ma specjalnej diety dla chorych na WZJG. Podstawowe zalecenia żywieniowe opisane są w artykule Dieta w chorobie Crohna i WZJG.

Przy okazji badań endoskopowych można zastosować polipektomię.

W przypadku odpornego na leczenie farmakologiczne przebiegu choroby rozważane jest leczenie chirurgiczne - ileostomia z możliwością odtworzenia ciągłości (zbiornik J-pouch).

Powikłania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Możliwe powikłania ze strony układu pokarmowego oraz powikłania pozajelitowe wymienione są w Niezbędniku. Niektóre z nich są charakterystyczne dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, tj. zdarzają się znacznie częściej niż w chorobie Leśniowskiego-Crohna:

  • krwawienie z jelita
  • pseudopolipowatość - polipowatość zapalna jelita grubego
  • ostre rozdęcie okrężnicy - toksyczna okrężnica olbrzymia (megacolon toxicum)
  • przewlekłe stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC)

Natomiast ropnie, przetoki, niedrożność czy afty w jamie ustnej to bardzo rzadkie, wręcz wyjątkowe manifestacje WZJG.

Odległym powikłaniem WZJG może być nowotwór jelita grubego, dlatego bardzo istotna jest chemoprewencja (systematyczne przyjmowanie mesalazyny w odpowiednich dawkach) oraz nadzór onkologiczny (kontrolne kolonoskopie wraz z biopsją w kierunku zmian dysplastycznych). Skuteczne leczenie zmian zapalnych zmniejsza ryzyko raka.

Powikłania związane są zazwyczaj z nawrotem choroby lub nawet wyprzedzają nadchodzące zaostrzenie, dlatego nigdy nie powinny być lekceważone. Szybkie rozpoznanie to skuteczna terapia i zminimalizowanie niekorzystnych następstw. Główną zasadą leczenia powikłań jest leczenie choroby zasadniczej, tj. WZJG.


Bibliografia
  1. Wytyczne ECCO-EFCCA dla pacjentów chorujących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego https://j-elita.org.pl/wp-content/uploads/2017/02/MASTER_UC-Patient-Guidelines_Polish.pdf
  2. Wytyczne postępowania z chorymi na nieswoiste choroby zapalne jelit w praktyce lekarza rodzinnego https://www.termedia.pl/poz/Wytyczne-postepowania-z-chorymi-na-nieswoiste-choroby-zapalne-jelit-w-praktyce-lekarza-rodzinnego,25675.html
  3. Wytyczne Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii i Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące postępowania z pacjentem z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego https://www.termedia.pl/Artykul-specjalny-Wytyczne-Grupy-Roboczej-Konsultanta-Krajowego-w-dziedzinie-Gastroenterologii-i-Polskiego-Towarzystwa-Gastroenterologii-dotyczace-postepowania-z-pacjentem-z-wrzodziejacym-zapaleniem-j,41,20477,1,0.html
  4. Prof. Grażyna Rydzewska: Dbajmy o skład mikrobioty jelitowej w czasach pandemii COVID-19 - Świat Lekarza https://swiatlekarza.pl/prof-grazyna-rydzewska-dbajmy-o-sklad-mikrobioty-jelitowej-w-czasach-pandemii-covid-19/
  5. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa) - Medycyna Praktyczna Gastrologia https://www.mp.pl/pacjent/gastrologia/choroby/jelitogrube/65244,wrzodziejace-zapalenie-jelita-grubego-colitis-ulcerosa
  6. "Poradnik dla młodzieży i rodziców dzieci chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (Colitis Ulcerosa) lub chorobę Leśniowskiego-Crohna" 2020 https://j-elita.org.pl/wp-content/uploads/2015/12/Poradnik-2020-10-26.pdf
Tematy: WZJG
Wiedza
CZY WIESZ, ŻE...

Skład mikrobioty bakteryjnej jelit zmienia się pod wpływem różnych czynników, takich jak np.:

  • pożywienie
  • hormony
  • środowisko
  • rodzaj porodu
    (drogami natury lub za pomocą cięcia cesarskiego)
  • przyjmowanie antybiotyków i leków
  • wiek
  • stres
  • choroby