Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (Colitis ulcerosa)

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) - łac. colitis ulcerosa (CU), ang. ulcerative colitis (UC) - to przewlekła choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym zaliczana do nieswoistych zapaleń jelit (NZJ), ang. inflammatory bowel disease (IBD). Choroby te są nieuleczalne, w ich przebiegu występują naprzemiennie okresy zaostrzeń i remisji.

W odróżnieniu od choroby Leśniowskiego-Crohna (CD) charakter zmian zapalnych we WZJG jest ciągły i dotyczy wyłącznie jelita grubego, począwszy od zajętej w 95% przypadków odbytnicy. Stan zapalny ograniczony jest jedynie do błony śluzowej.

WZJG można podzielić na:

• zapalenie odbytnicy (proctitis)
• lewostronne zapalenie jelita grubego
• rozległe zapalenie jelita grubego (pancolitis)

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego u każdego chorego może przebiegać inaczej - od postaci łagodnej do ciężkiej o piorunującym przebiegu. Pierwsze objawy pojawiają się zwykle między 15. a 25., a rzadziej między 55. a 65. rokiem życia. Są to z reguły:

• biegunka, często krwista i/lub z domieszką śluzu, nawet do kilkudziesięciu razy na dobę
• krew w kale
• krwawienie z odbytnicy
• nagłe, bolesne parcie na stolec
• wypróżnienia w nocy
• bóle brzucha, zazwyczaj skurczowe, w dolnym lewym kwadrancie brzucha lub w odbytnicy
• wzdęcia
• osłabienie
• ogólne złe samopoczucie
• brak apetytu, nudności
• utrata wagi, niedożywienie
• odwodnienie
• stany podgorączkowe, gorączka
• niedokrwistość (anemia)
• przyspieszone tętno
• zaparcia - w niektórych przypadkach WZJG, zwłaszcza proctitis

We WZJG mogą również wystąpić tzw. objawy pozajelitowe, tj. zmiany stawowe, skórne i oczne.

Dokładne przyczyny wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, podobnie jak innych chorób autoimmunologicznych, nie są znane. Z tego powodu całkowite wyleczenie jest aktualnie niemożliwe, można jednak zapobiegać nawrotom, przestrzegając odpowiednich zaleceń lekarskich. Istnieją łagodne postacie choroby przebiegające bez zaostrzeń.

Do rozwoju WZJG przyczyniają się:

• czynniki genetyczne - można odziedziczyć skłonności do nieswoistych zapaleń jelit
• nadmierna odpowiedź układu odpornościowego
• wpływ środowiska
• niekorzystny skład mikrobioty jelitowej

Stres nie jest przyczyną choroby, jednak może mieć wpływ na jej ujawnienie się i przebieg.

Wg najnowszych badań prewencją chorób zapalnych jelit jest odpowiednia dieta (urozmaicona, oparta na produktach naturalnych, niezawierających sztucznych dodatków, unikanie żywności wysoko przetworzonej) już od dzieciństwa oraz ostrożne stosowanie antybiotyków, leków przeciwbólowych i inhibitorów pompy protonowej.

Na początku diagnostyki wykluczyć należy infekcyjną przyczynę objawów. Rozpoznanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego można ustalić po analizie obrazu klinicznego oraz badań endoskopowych. Najlepszą metodą potwierdzenia rozpoznania i stopnia zaawansowania choroby jest pełna kolonoskopia wraz z pobraniem wycinków do oceny histopatologicznej pod mikroskopem, z wielu miejsc jelita, łącznie z odbytnicą. W rzucie ciężkim zaleca się rektoskopię lub sigmoidoskopię. Charakterystyczne dla obrazu endoskopowego WZJG są zmiany ciągłe, nadżerki i mikroowrzodzenia, zajęcie odbytnicy, brak rysunku naczyniowego i granulacja. Często występują pseudopolipy, czyli polipy zapalne, inaczej rzekome - świadczą one o znacznie nasilonych zmianach zapalnych w przeszłości, ale nie są bezpośrednim podłożem przemiany nowotworowej.

Leczenie ma charakter przewlekły. Polega na łagodzeniu przebiegu zaostrzeń oraz na zapobieganiu nawrotom. Celem jest uzyskanie trwałej remisji wraz z wygojeniem zmian śluzówkowych. Leczeniem WZJG zajmuje się gastroenterolog. Porady "Jak wybrać lekarza prowadzącego?" można znaleźć w Niezbędniku.

Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu każdej postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest mesalazyna. Dawkowanie w zaostrzeniu to 4-4,5 g na dobę, a w remisji około 2 g na dobę. Mesalazyna działa chemoprewencyjnie, dlatego we WZJG należy ją przyjmować stale, również w remisji. Dostępnych jest kilka preparatów z mesalazyną - więcej informacji we wpisie: Salaza, Asamax, Salofalk, Pentasa - czy to zamienniki?

W przypadku pojawienia się objawów stawowych, takich jak bóle czy obrzęki, rozważa się zmianę mesalazyny na sulfasalazynę, ponieważ sulfasalazyna działa przeciwzapalnie w całym jelicie grubym oraz na stawy.

Dodatkowo włączyć można miejscowe leczenie doodbytnicze - czopki i/lub wlewki z mesalazyną albo piankę z budezonidem. Czopki działają w odbytnicy, pianki w odbytnicy oraz esicy, zaś prawidłowo podane wlewki sięgają zstępnicy.

W łagodnym lub umiarkowanym zaostrzeniu wprowadza się budezonid - Cortiment MMX, czyli doustny steryd działający miejscowo w całym jelicie grubym. W przypadku silniejszego zaostrzenia lub braku efektu zastosowanie mają sterydy ogólnoustrojowe - prednizon (Encorton), prednizolon lub metyloprednizolon (Metypred). W warunkach szpitalnych często podaje się hydrokortyzon (Corhydron) dożylnie. Podczas sterydoterapii należy suplementować wapń i witaminę D3 oraz stosować "osłaniające żołądek" leki IPP.

Przy powracających zaostrzeniach i sterydozależności lub sterydooporności włączane są tiopuryny - leki immunosupresyjne: azatiopryna (Imuran) lub 6-merkaptopuryna.

W czynnej umiarkowanej i ciężkiej postaci choroby, u pacjentów z niedostateczną odpowiedzią na standardowe leczenie (w tym na sterydy ogólnoustrojowe i tiopuryny) lub gdy nie tolerują takiego leczenia albo jest ono przeciwwskazane należy rozpocząć kwalifikację do leczenia biologicznego. W ramach refundowanego (bezpłatnego) programu lekowego dla WZJG podać można infliximab (Flixabi, Remsima, Zessly), wedolizumab (Entyvio) lub ustekinumab (Stelara) - leki biologiczne w postaci wlewów dożylnych (kroplówka) lub zastrzyków podskórnych (które można podawać samodzielnie w domu). Więcej informacji w naszym Niezbędniku: Jak wygląda podanie leku biologicznego i jak się do tego przygotować?.

Kolejną opcją terapeutyczną refundowaną w ramach tego programu został nowy lek doustny - tofacitinib (Xeljanz), należący do inhibitorów kinaz janusowych. Od 1 maja 2023 program lekowy rozszerzono o dwa nowe leki, o innowacyjnych mechanizmach działania: filgotinib (doustne tabletki Jyseleca) i ozanimod (doustne kapsułki Zeposia). Nowe leki małocząsteczkowe - tofacitinib, filgotinib oraz ozanimod - przeznaczone są dla dorosłych chorych z aktywnym (czyli w zaostrzeniu), umiarkowanym lub ciężkim przebiegiem WZJG, w przypadku niewystarczającej odpowiedzi, lub utraty odpowiedzi, albo nietolerancji bądź przeciwwskazań do leczenia tzw. konwencjonalnego, czyli standardowego (sterydy ogólne jak Encorton i Metypred oraz immunosupresja jak azatiopryna czy 6-merkaptopuryna) oraz biologicznego. Wszelkie szczegóły dotyczące tych nowych leków - kryteria kwalifikacji do leczenia, możliwe działania niepożądane i inne istotne informacje - w naszych Aktualnościach. W najbliższym czasie zostanie zarejestrowany w Polsce kolejny niezwykle skuteczny lek z tej grupy - upadacitinib (tabletki Rinvoq). Warto wiedzieć o możliwości tzw. Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych - więcej informacji w naszym Niezbędniku: Gdzie szukać pomocy, gdy dostępne w Polsce leki nie pomagają? Procedura RDTL i inne opcje.

Nie określono kolejności wprowadzania nowych leków w razie wskazań do ich zastosowania - w pierwszej linii można wdrożyć zarówno infliximab, jak i wedolizumab, ustekinumab czy tofacitinib.

W celu indukcji remisji jako pomost do innej terapii podtrzymującej (np. leczenia biologicznego) można zastosować metotreksat (Metex).

Jako lek ostatniej szansy - terapię ratunkową pozwalającą uniknąć kolektomii - można podać dożylnie cyklosporynę.

W zaostrzeniu WZJG często zlecane są antybiotyki - metronidazol i/lub ciprofloksacyna (np. Cipronex). W szpitalu można je podawać dożylnie. W zaburzeniach równowagi mikrobioty towarzyszących NZJ stosuje się również eubiotyk - ryfaksyminę (Xifaxan).

W przypadku niedostatecznej skuteczności standardowego leczenia warto zainteresować się lekami w fazie badań klinicznych, jak np. etrolizumab, mirikizumab, upadacitinib, etrasimod, cobitolimod, czy amiselimod.

W razie potrzeby stosować można leki rozkurczowe, takie jak drotaweryna (No-Spa), mebeweryna (Duspatalin), alweryna (Spasmolina), czy hioscyna (Buscopan, Scopolan) - w połączeniu z dozwolonymi lekami przeciwbólowymi, takimi jak paracetamol, tramadol, czy metamizol (Pyralgina). Właściwe postępowanie w przypadku wzdęć oraz nagłej potrzeby wypróżnienia opisane jest w Niezbędniku.

Można wdrożyć leczenie wspomagające, np. maślan sodu (kwas masłowy, np. Butiner, Debutir), probiotyki jak Saccharomyces boulardii (Enterol), VSL#3 (Vivomixx) czy Escherichia coli Nissle 1917 (Mutaflor). Pewne zastosowanie mają ponadto: LDN, CBD, marihuana medyczna, Iberogast, oraz napary ziołowe (owoc borówki czernicy, koper włoski, korzeń hortensji).

W niektórych sytuacjach przydatna jest psychoterapia i/lub sulpiryd, bupropion, czy inne leki antydepresyjne lub przeciwlękowe.

Pomocna w łagodzeniu dolegliwości (zwłaszcza wzdęć) może okazać się dieta Low-FODMAP. Nie ma specjalnej diety odpowiedniej dla wszystkich chorych na WZJG. Nietolerancje poszczególnych składników to sprawa indywidualna. Podstawowe zalecenia żywieniowe opisane są w artykule Dieta w chorobie Crohna i WZJG. Nadchodzącą nowością jest dieta Ulcerative Colitis Exclusion Diet (w skrócie UCED), o potwierdzonym w rzetelnych badaniach klinicznych działaniu - wszelkie szczegóły w naszym wpisie: UCED - nowa dieta wprowadzająca w remisję WZJG. Przykładowy jadłospis.

Przy okazji badań endoskopowych można zastosować polipektomię.

W przypadku odpornego na leczenie farmakologiczne przebiegu choroby rozważane jest leczenie chirurgiczne - usunięcie jelita grubego i wyłonienie ileostomii, z możliwością odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego (zbiornik jelitowy J-pouch). Więcej informacji w naszej Czytelni: Operacje - leczenie chirurgiczne WZJG, choroby Crohna i MZJG

Prawidłowe postępowanie w stanach nagłych opisaliśmy w artykule: Stany nagłe w chorobie Crohna i WZJG - zalecane postępowanie w przypadku krwawienia, ropni, zwężenia, niedrożności.

Możliwe powikłania ze strony układu pokarmowego oraz powikłania pozajelitowe wymienione są w Niezbędniku. Niektóre z nich są charakterystyczne dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, tj. zdarzają się znacznie częściej niż w chorobie Leśniowskiego-Crohna:

• krwawienie z jelita
• pseudopolipowatość - polipowatość zapalna jelita grubego
• ostre rozdęcie okrężnicy - toksyczna okrężnica olbrzymia (megacolon toxicum)
• przewlekłe stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC)

Natomiast ropnie, przetoki, niedrożność czy afty w jamie ustnej to bardzo rzadkie, wręcz wyjątkowe manifestacje WZJG.

Odległym powikłaniem WZJG może być nowotwór jelita grubego, dlatego bardzo istotna jest chemoprewencja (systematyczne przyjmowanie mesalazyny w odpowiednich dawkach) oraz nadzór onkologiczny (kontrolne kolonoskopie wraz z biopsją w kierunku zmian dysplastycznych). Skuteczne leczenie zmian zapalnych zmniejsza ryzyko raka.

Powikłania związane są zazwyczaj z nawrotem choroby lub nawet wyprzedzają nadchodzące zaostrzenie, dlatego nigdy nie powinny być lekceważone. Szybkie rozpoznanie to skuteczna terapia i zminimalizowanie niekorzystnych następstw. Główną zasadą leczenia powikłań jest leczenie choroby zasadniczej, tj. WZJG.