Mikroskopowe zapalenie jelita grubego

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego (MZJG) - ang. microscopic colitis (MC) - to przewlekła choroba zapalna jelita o nieznanej przyczynie, wyróżniająca się obecnością charakterystycznych zmian mikroskopowych, bez zmian makroskopowych (endoskopowych) i radiologicznych. Na podstawie badania histologicznego wyodrębnia się 3 podtypy MZJG:

• zapalenie kolagenowe (ang. collagenous colitis) - z pogrubieniem podnabłonkowej warstwy kolagenu
• zapalenie limfocytowe (ang. lymphocytic colitis) - ze zwiększoną liczbą limfocytów śródnabłonkowych
• forma niekompletna (ang. incomplete microscopic colitis) - pośrednia

Przebieg mikroskopowego zapalenie jelita grubego jest zwykle łagodny. Występują naprzemiennie okresy zaostrzeń i remisji.

Główne objawy MZJG to:

• wodnista biegunka - wypróżnienia obfite, bez domieszki krwi, także w nocy
• naglące parcie na stolec
• nietrzymanie stolca
• kurczowe, kolkowe bóle brzucha
• stolce tłuszczowe
• wzdęcia
• osłabienie
• ogólne złe samopoczucie
• brak apetytu, nudności
• chudnięcie - zazwyczaj niewielka utrata masy ciała

Obecnie nieznane są przyczyny mikroskopowego zapalenia jelita grubego. Nie zidentyfikowano specyficznych alergenów pokarmowych ani czynników infekcyjnych odpowiedzialnych za rozwój choroby. Znanym czynnikiem ryzyka jest palenie papierosów. MZJG występuje częściej u kobiet.

Za biegunkę w zapaleniu kolagenowym odpowiada głównie utrudnienie wchłaniania wody i elektrolitów przez złogi kolagenu.

W zapaleniu limfocytowym rozważana jest hipoteza zaburzeń immunologicznych.

Z występowaniem MZJG wiąże się również przewlekłe stosowanie leków takich jak inhibitory pompy protonowej (IPP), niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) czy selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).

Rozważa się istnienie predyspozycji genetycznej. Inne możliwe przyczyny to zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych, zaburzenia równowagi hormonalnej i czynniki infekcyjne.

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego można rozpoznać jedynie w badaniu mikroskopowym.

Na początku diagnostyki wykluczyć należy infekcyjną przyczynę objawów.

Najlepszą metodą potwierdzenia rozpoznania i stopnia zaawansowania MZJG jest pełna kolonoskopia wraz z pobraniem wycinków do oceny histopatologicznej pod mikroskopem, z wielu miejsc, tj. z każdego segmentu jelita grubego. Wygląd jelita grubego w badaniach endoskopowych jest na ogół prawidłowy, rzadko zdarza się niewielki obrzęk, obszary przekrwienia czy wybroczyny w błonie śluzowej.

Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu histologicznego:

• zapalenie kolagenowe - pogrubienie warstwy kolagenu u podstawy komórek nabłonka powyżej 10 mikrometrów
• zapalenie limfocytowe - zwiększona liczba limfocytów śródnabłonkowych, tj. co najmniej 20 na 100 komórek nabłonkowych; bez obecności pogrubiałych pasm kolagenowych
• forma niekompletna, pośrednia - pogrubienie pasm kolagenowych od 5 do 10 mikrometrów, a liczba limfocytów śródnabłonkowych pomiędzy 10 a 20 na 100 komórek nabłonkowych

Wyniki rutynowych badań laboratoryjnych oraz badań radiologicznych jelita cienkiego i grubego są prawidłowe.

Wg wytycznych z 2021 oznaczanie stężenia kalprotektyny w kale nie jest przydatne w rozpoznawaniu ani monitorowaniu MZJG.

W różnicowaniu powinno się uwzględnić:

• zespół jelita drażliwego (IBS) - cechą odróżniającą jest zmienny rytm wypróżnień, a nie tylko wodnista biegunka oraz brak dolegliwości w nocy
• nieswoiste choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
• celiakię
• nietolerancję laktozy
• inne przyczyny przewlekłej biegunki

Wg aktualnych wytycznych pierwszą i najbardziej skuteczną opcją terapeutyczną w mikroskopowym zapaleniu jelita grubego jest budezonid, czyli doustny steryd działający miejscowo - Cortiment MMX lub Entocort. Budezonid stosuje się zarówno w celu indukcji, jak i utrzymania remisji MZJG. Zazwyczaj przyjmuje się 9 mg budezonidu na dobę przez 6-8 tygodni, a po uzyskaniu remisji klinicznej (mniej niż 3 wypróżnienia na dobę, bez wodnistych biegunek) stopniowo się go odstawia. Jeśli objawy nie zmniejszają się po 8 tygodniach leczenia lub nawracają, budezonid można stosować dłużej - nie ma ograniczeń czasowych. Takie postępowanie obciążone jest mniejszym ryzykiem działań niepożądanych niż sterydoterapia ogólnoustrojowa.

Jeśli budezonid nie jest dostępny, można rozważyć inny steryd - prednizon, prednizolon lub metyloprednizolon. Jednak najnowsze międzynarodowe wytyczne nie uwzględniają sterydów ogólnych w leczeniu MZJG. Oficjalne wytyczne nie rekomendują również mesalazyny ani probiotyków.

Jeśli leczenie budezonidem nie przynosi poprawy, zalecane jest stosowanie leków immunosupresyjnych, tj. tiopuryn (azatiopryna, 6-merkaptopuryna) i/lub biologicznych, tj. antagonistów TNF-alfa (infliximab, adalimumab) lub wedolizumabu.

W lżejszych przypadkach skuteczne jest leczenie objawowe, np. loperamid.

W przypadku współwystępowania biegunki chologennej zleca się środki wiążące kwasy żółciowe - np. cholestyraminę.

W przypadkach opornych na wszystkie wymienione leki w grę wchodzi leczenie operacyjne - kolektomia z zespoleniem lub z wytworzeniem czasowej albo stałej ileostomii.

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego nie prowadzi do poważniejszych powikłań. Nie zwiększa ryzyka gruczolaków ani raka jelita grubego. Wynika to prawdopodobnie z odmienności toczącego się w jelicie grubym stanu zapalnego, który nie sprzyja rozwojowi procesów nowotworowych. Specjalny nadzór kolonoskopowy nie jest zatem wymagany. Sporadycznie zdarza się niedożywienie i zaburzenia wodno-elektrolitowe, głównie u osób starszych powstrzymujących się od picia i jedzenia z obawy przed biegunką.