Mikroskopowe zapalenie jelita grubego

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego (MZJG) - ang. microscopic colitis (MC) - to przewlekła choroba zapalna jelita o nieznanej przyczynie, wyróżniająca się obecnością charakterystycznych zmian mikroskopowych, bez zmian makroskopowych (endoskopowych) i radiologicznych. Podobnie jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz choroba Leśniowskiego-Crohna, MZJG zalicza się do nieswoistych chorób zapalnych jelit (NChZJ, NZJ), ang. inflammatory bowel disease (IBD).

Na podstawie badania wycinków pod mikroskopem wyodrębnia się 3 podtypy MZJG:

• zapalenie kolagenowe (ang. collagenous colitis) - z pogrubieniem podnabłonkowej warstwy kolagenu
• zapalenie limfocytowe (ang. lymphocytic colitis) - ze zwiększoną liczbą limfocytów śródnabłonkowych
• forma niekompletna (ang. incomplete microscopic colitis) - pośrednia

Przebieg mikroskopowego zapalenie jelita grubego jest zwykle łagodny. Występują naprzemiennie okresy zaostrzeń i remisji.

Główne objawy MZJG to:

• wodnista biegunka - wypróżnienia liczne, luźne, obfite, bez domieszki krwi, także w nocy - jest to objaw dominujący
• naglące parcie na stolec
• nietrzymanie stolca
• kurczowe, kolkowe bóle brzucha
• stolce tłuszczowe
• wzdęcia
• osłabienie
• ogólne złe samopoczucie
• brak apetytu, nudności
• chudnięcie - zazwyczaj niewielka utrata masy ciała

Przewlekła wodnista biegunka bez domieszki krwi występuje u 82–100% chorych na MZJG, u 55% chorych towarzyszy jej naglące parcie na stolec, u 35% – wypróżnienia w nocy, a u 26% – nietrzymanie stolca.

Odwodnienie, anemia czy utrata białka występują bardzo rzadko, jedynie w ciężkich przypadkach.

Obecnie nieznane są przyczyny mikroskopowego zapalenia jelita grubego. Nie zidentyfikowano konkretnych, specyficznych alergenów pokarmowych ani czynników infekcyjnych (np. bakterii) odpowiedzialnych za rozwój choroby.

Znanym czynnikiem ryzyka jest palenie papierosów, także w przeszłości - palenie tytoniu aż 3–5-krotnie zwiększa ryzyko zachorowania na MZJG.

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego występuje częściej u kobiet.

MZJG może rozwinąć się w każdym wieku, także u dzieci, najczęściej chorują jednak osoby po 60. roku życia.

Za biegunkę w zapaleniu kolagenowym odpowiada głównie utrudnienie wchłaniania wody i elektrolitów przez złogi kolagenu.

W zapaleniu limfocytowym rozważana jest hipoteza zaburzeń immunologicznych (czyli układu odpornościowego).

Z występowaniem MZJG wiąże się również przewlekłe stosowanie leków, takich jak inhibitory pompy protonowej (w skrócie IPP, potocznie leki "osłaniające żołądek", jak np. Polprazol, Controloc, Helicid itp.), niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe (w skrócie NLPZ, jak np. ibuprofen, Ketonal, czy aspiryna), selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (w skrócie SSRI - są to leki przeciwdepresyjne), czy statyny (leki obniżające stężenie cholesterolu we krwi).

Rozważa się istnienie predyspozycji genetycznej. Inne możliwe przyczyny to zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych, zaburzenia równowagi hormonalnej i czynniki infekcyjne.

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego można rozpoznać - jak nazwa wskazuje - jedynie w badaniu mikroskopowym.

Na początku diagnostyki wykluczyć należy infekcyjną przyczynę objawów, tj. zakażenia - posiew kału.

Najlepszą metodą potwierdzenia rozpoznania i stopnia zaawansowania MZJG jest pełna kolonoskopia wraz z pobraniem wycinków do oceny histopatologicznej pod mikroskopem, z wielu miejsc, tj. z każdego segmentu jelita grubego (odbytnica, esica itd.). Wygląd jelita grubego w badaniach endoskopowych jest na ogół prawidłowy, rzadko zdarza się niewielki obrzęk, obszary przekrwienia czy wybroczyny w błonie śluzowej. "Na oko" nie widać żadnych owrzodzeń, nadżerek ani krwawienia, np. kontaktowego.

Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu histologicznego:

• zapalenie kolagenowe - pogrubienie warstwy kolagenu u podstawy komórek nabłonka powyżej 10 mikrometrów
• zapalenie limfocytowe - zwiększona liczba limfocytów śródnabłonkowych, tj. co najmniej 20 na 100 komórek nabłonkowych; bez obecności pogrubiałych pasm kolagenowych
• forma niekompletna, pośrednia - pogrubienie pasm kolagenowych od 5 do 10 mikrometrów, a liczba limfocytów śródnabłonkowych pomiędzy 10 a 20 na 100 komórek nabłonkowych

Wyniki rutynowych badań laboratoryjnych (z krwi, moczu, kału) oraz badań radiologicznych (USG, RTG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, enterografia, enterokliza) jelita cienkiego i grubego są prawidłowe.

Wg najnowszych wytycznych oznaczanie stężenia kalprotektyny w kale nie jest przydatne ani w rozpoznawaniu, ani w monitorowaniu przebiegu MZJG.

W różnicowaniu powinno się uwzględnić:

• Zespół jelita drażliwego (IBS) - cechą odróżniającą jest zmienny rytm wypróżnień, a nie tylko wodnista biegunka oraz brak dolegliwości w nocy. Diagnostykę w kierunku MZJG należy rozważyć u osób z objawami zespołu jelita drażliwego z biegunką, którzy nie odpowiadają na leczenie.
• Inne nieswoiste choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
• Celiakię - u chorych na MZJG zaleca się badania przesiewowe w kierunku celiakii
• Nietolerancję laktozy
• Inne przyczyny przewlekłej biegunki, np. infekcyjne (bakteryjne itp.)

Wg aktualnych wytycznych pierwszą i najbardziej skuteczną opcją terapeutyczną w mikroskopowym zapaleniu jelita grubego jest budezonid, czyli doustny steryd działający miejscowo - Cortiment MMX lub Entocort. Budezonid stosuje się zarówno w celu indukcji, jak i utrzymania remisji MZJG. Zazwyczaj przyjmuje się 9 mg budezonidu na dobę przez 6-8 tygodni, a po uzyskaniu remisji objawowej (mniej niż 3 wypróżnienia na dobę, bez wodnistych biegunek) stopniowo się go odstawia.

Jeśli objawy nie zmniejszają się po 8 tygodniach leczenia lub nawracają, budezonid można stosować dłużej - nie ma ograniczeń czasowych. Takie postępowanie obciążone jest mniejszym ryzykiem działań niepożądanych niż sterydoterapia ogólnoustrojowa, czyli sterydy ogólne jak Encorton czy Metypred. Budezonid wykazuje silne miejscowe działanie przeciwzapalne. Steryd ten praktycznie nie wchłania się z przewodu pokarmowego, dzięki czemu jego stosowanie nie powoduje poważnych skutków ubocznych. Nie zwiększa ryzyka osteoporozy - jedynie długotrwałe leczenie budezonidem może wiązać się ze zmniejszeniem gęstości mineralnej kości.

W mikroskopowym zapaleniu jelita grubego najczęściej stosuje się tabletki Cortiment MMX, ponieważ działają na całe jelito grube. Cortiment we wskazaniu MZJG jest refundowany - odpłatność 30%. W nielicznych przypadkach skuteczniejsze okazują się kapsułki Entocort (nie mylić z Encortonem). Dla MZJG Entocort jest pełnopłatny - odpłatność 100%.

Jeśli budezonid nie jest dostępny, można rozważyć inny steryd - prednizon, prednizolon lub metyloprednizolon. Jednak najnowsze międzynarodowe wytyczne nie uwzględniają sterydów ogólnych, takich jak Encorton czy Metypred, w leczeniu MZJG.

Oficjalne wytyczne nie rekomendują stosowania mesalazyny, sulfasalazyny, metotreksatu, antybiotyków, probiotyków, ani przeszczepu mikrobioty jelitowej (FMT) - ponieważ nie udowodniono skuteczności tych działań w mikroskopowym zapaleniu jelita grubego.

Jeśli leczenie budezonidem nie przynosi poprawy, zalecane jest stosowanie leków immunosupresyjnych, tj. tiopuryn (azatiopryna - Imuran, 6-merkaptopuryna) i/lub biologicznych, tj. antagonistów TNF-alfa (infliximab, adalimumab) lub wedolizumabu (Entyvio). Z powodu braku refundacji leczenie biologiczne podaje się jedynie w najcięższych przypadkach MZJG.

W lekkim lub umiarkowanym przebiegu MZJG skuteczny jest przeciwbiegunkowy loperamid - jest to leczenie objawowe.

Przy podejrzeniu zaburzeń wchłaniania kwasów żółciowych (tzw. biegunka chologenna) zleca się cholestyraminę (Vasosan lub Questran) - środek wiążący kwasy żółciowe. Z kilku (przytoczonych w serwisie Medycyny Praktycznej) badań wynika, że stosowanie cholestyraminy powoduje ustąpienie biegunki u około połowy chorych na MZJG - zarówno z kolagenowym, jak i limfocytowym zapaleniem jelita grubego. Niestety cholestyramina nie jest dostępna w Polsce - można złożyć wniosek o import docelowy, lub kupić ten lek za granicą, np. w Niemczech, Czechach (na receptę, również polską), Holandii, Belgii, lub we Włoszech (w tych krajach dostępna bez recepty).

W przypadkach opornych na wszystkie wymienione leki w grę wchodzi leczenie operacyjne - chirurgiczne usunięcie jelita grubego, czyli kolektomia - z zespoleniem (wytworzenie zbiornika jelitowego j-pouch), lub z wytworzeniem ileostomii (czasowej albo stałej).

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego nie prowadzi do poważniejszych powikłań. Nie zwiększa ryzyka gruczolaków ani raka jelita grubego. Wynika to prawdopodobnie z odmienności toczącego się w jelicie grubym stanu zapalnego, który nie sprzyja rozwojowi procesów nowotworowych. Specjalny nadzór kolonoskopowy nie jest zatem wymagany.

Sporadycznie zdarza się niedożywienie i zaburzenia wodno-elektrolitowe (odwodnienie), głównie u osób starszych powstrzymujących się od picia i jedzenia z obawy przed biegunką.