Przetoki w chorobie Crohna - skuteczne sposoby leczenia, zabiegi i dieta

Notatki na podstawie wykładu, którego mieliśmy przyjemność być patronem - webinaru Stowarzyszenia "Apetyt na życie" (projekt "Zapalona Akademia") z cenionym specjalistą profesorem dr n. med. Tomaszem Banasiewiczem: "Gdy choroba wierci dziurę w brzuchu. Przetoki w NZJ."

Rodzaje i lokalizacja przetok

• okołoodbytnicze (często bez związku z chorobą w obrębie jamy brzusznej):
  • z dużym stanem ropnym, z dużym odczynem zapalnym tkanek - wymagają interwencji chirurgicznej, stan ropny zamyka drogę do leczenia zachowawczego (biologicznego)
  • bez stanu ropnego - więcej możliwości leczenia, bez interwencji chirurgicznej „na dzień dobry”
• międzypętlowe (w obrębie jamy brzusznej) - jelita wskutek stanu zapalnego tworzą połączenia, przez co stolec przechodzi pewnym skrótem:
  • istotne metabolicznie – łączy się wysoki fragment jelita cienkiego z esicą czy odbytnicą, co powoduje utratę czynnościową przewodu pokarmowego, intensywne biegunki, niemożność funkcjonowania z normalnym żywieniem – takie niewydolne metabolicznie przetoki wymagają interwencji chirurgicznej
  • bez wpływu metabolicznego (nieistotne metabolicznie) – eliminuje mały fragment przewodu pokarmowego
• brzuszno-skórne (inaczej brzuszno-atmosferyczne) - treść przewodu pokarmowego wydostaje się przez brzuch (np. ranę operacyjną, miejsce po drenie, samoistne pęknięcie skóry wskutek stanu zapalnego) na zewnątrz:
  • można zaopatrzyć (niewielkie, wydzielanie nieduże, worek stomijny daje radę, pacjent może się nadal odżywiać)
  • niemożliwe do zaopatrzenia (duża ilość treści płynnej, brak możliwości odżywiania się doustnego, a czasem nawet pozajelitowego, bo jest tak duża utrata treści; silne zmiany zapalne skóry wokół, nie można nakleić worka stomijnego)

Podstawowe pytanie w temacie przetok: Czy przeszkadza ona w normalnym życiu? Na ile? Co możemy zrobić jako alternatywę? Rozpoznanie przetoki nie oznacza konieczności zabiegu.

Diagnostyka przetok

• Przetoki okołoodbytnicze:
  • per rectum – badanie palcem przez odbyt (często błędnie pomijane, a można z niego bardzo dużo wywnioskować: czy jest zwężenie, bolesność, jak wygląda zwieracz, czy jest zaciśnięty/zamknięty)
  • endoskopia – w zależności od sytuacji: kolonoskop, gastroskop dziecięcy (który jest najcieńszym endoskopem, stosowanym np. przy znacznym zwężeniu) lub rektoskop – oglądanie na jak dużej odległości jest przetoka
  • obrazowe (USG transrektalne oraz rezonans magnetyczny miednicy) - jak połączone jest ujście na skórze z ujściem w środku (czyli z dziurą w jelicie), jaki jest przebieg kanału, czy jest to kanał prosty, czy rozgałęziony – obydwa te badania są niezbędne, by dobrze podejść chirurgicznie do przetoki
• Przetoki brzuszne:
  • resztki jedzenia w worku stomijnym lub w opatrunku
  • mak (surowe ziarenka) – je się 2 łyżki maku (jednak nadal nie wiemy, na jakiej wysokości przewodu pokarmowego jest przetoka)
  • znaczniki radiologiczne – pasaż, kontrast + zdjęcia (możliwość lokalizacji przetoki, bardzo cenne badanie)
  • tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (RM) jamy brzusznej - czy treść jelitowa nie zacieka do brzucha, czy nie ma ropni lub innych poważnych zmian
  • enterografia RM w chorobie Leśniowskiego-Crohna

Nie ma potrzeby pobierania posiewu z ropnia. Nie ma większego znaczenia, jakie to bakterie. Jeśli pacjent nie gorączkuje, nie ma potrzeby podania antybiotyku. Posiew wykonujemy tylko wtedy, gdy chcemy podać antybiotyk.

Przyczyny tworzenia przetok - jak można im zapobiegać

• Unikanie nadciśnienia w jelicie, tj. niewstrzymywanie stolca i gazów.
• W przypadku ropnia odpowiednia interwencja chirurgiczna – odpowiednio szerokie nacięcia ropnia. W Crohnie ropnie nacinamy (bardzo oszczędnie). Brak nacięcia ropnia zwiększa ryzyko powstania przetoki. Niechęć do nacięcia ropnia w obawie o wytworzenie się przetoki to BŁĄD - jest wprost przeciwnie.
• Odpowiednie żywienie i suplementacja białka. Bardzo pomocny jest dietetyk kliniczny. Dbanie o mikrobiom jelitowy: krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe oraz błonnik rozpuszczalny (wchłanialny). W przypadku stanu zapalnego dbamy o immunomodulację - produkty zawierające argininę, tryptofan i nukleotydy. Przy tym nie rezygnujemy z normalnego jedzenia, które jest najlepszą metodą utrzymania sprawności przewodu pokarmowego.
• W przypadku zwężenia w odbycie stosujemy dilatator (dylatator) doodbytniczy – plastikowy stożek, który dobrze poinstruowany pacjent sam smaruje maścią z kwasem hialuronowym (kwas hialuronowy dodatkowo wzmacnia śluzówkę), ewentualnie żelem znieczulającym lub wazeliną i w sposób mechaniczny stopniowo rozciąga zwieracz odbytu, dzięki czemu nie ma nadciśnienia w jelicie. 5 minut raz dziennie już pozwoli osiągnąć istotny efekt. Dzięki temu uzyskujemy pasaż bez zatrzymywania, „odkorkowujemy dół” - często okazuje się wtedy, że przetoka przestaje być problemem.

Jedna z teorii - hipotetyczna przyczyna nieswoistych chorób zapalnych jelit: mamy podwyższone ciśnienie jelit, bo od najmłodszych lat "gwałcimy" swoje odruchy fizjologiczne. Zbyt kurczowo zaciśnięty zwieracz blokuje ten odruch i zaburza przepływ krwi. Dlatego ważny jest powrót do fizjologii. Nie należy na siłę przeć przy oddawaniu stolca w celu przyśpieszenia tego procesu. Warto udać się do toalety od razu po poczuciu potrzeby, zastosować podstawkę pod nogi, aby pozycja przypominała pozycję kuczną (nogi powinny być uniesione trochę wyżej, jak przy kucaniu, wtedy jest inny kąt odbytnicy) i spokojnie wyczekać, aż zwieracz się otworzy.

Skuteczne leczenie zachowawcze przetok

• Najbardziej efektywne jest leczenie biologiczne - hamuje mechanizm powstawania przetok. Leczenie biologiczne można zastosować tylko bez stanów ropnych, tj. wymaga ono wykluczenia ropni i stanów septycznych. Leczenie biologiczne nie jest przeciwwskazaniem do leczenia chirurgicznego.
• Utrzymanie kuracji standardowej jako wspomaganie leczenia biologicznego, lub jako alternatywna terapia (gdy nie można zastosować leków biologicznych) - azatiopryna, mesalazyna, odpowiednio zastosowany steryd (wcześnie, w odpowiedniej dawce, nie za długo, ponieważ przewlekła sterydoterapia jest porażką terapeutyczną).
• Normalizacja wypróżnień, „komfortowa” konsystencja stolca (nie może być płynny ani zbyt twardy); bardzo ważna jest tutaj zdrowa dieta - unikanie słodyczy i napojów gazowanych.
• Komora hiperbaryczna - leczenie tlenem o dużym stężeniu, powoduje lepsze utlenowanie tkanek, lepszą regenerację i gojenie.
• Leczenie żywieniowe - immunomodulacja
• Leczenie usprawniające: aktywność, ruch, sporty ogólnorozwojowe. Dobór ćwiczeń w zakresie rozsądku - unikać siłowni i napinania brzucha, ponieważ zwiększa to ciśnienie w brzuchu. Bezpiecznie jest pływanie, spacery, nordic walking, siatkówka, badminton itp.
• Leczenie psychologiczno-psychiatryczne: powiązanie zaburzeń flory jelitowej z depresją.

Czy dieta może być pomocna? Jakich produktów unikać?

• Dieta powinna być dopasowana do pacjenta - nie należy kazać choremu jeść produktów, których nie lubi.
• Nie może obciążać - należy unikać "rozdymaczy", jak strączkowe (fasola, bób, groch), kiszona kapusta, bigos, tłuste mięsa smażone na grillu, ostrych przypraw (ponieważ pobudzają reakcję zapalną w chorobie Crohna), węglowodanów prostych (czyli cukru i słodyczy, bo to pożywka fermentacyjna), napojów gazowanych.
• Odpowiednia podaż białka. Stan zapalny, aktywna choroba z ropniami, przetokami i okres pooperacyjny podnosi zapotrzebowanie na białko - nawet do 2 gramów białka na kg masy ciała. Mleko nie jest zakazane - indywidualnie zależne od tolerancji. Warto włączyć wspomagacze, które dostarczą białka oraz substancje immunomodulujące, czyli wspomagające gojenie, ale bez węglowodanów (węglowodany obecne np. w Nutridrinkach zwiększają tendencję do biegunek). Immunomodulacja: arginina - aminokwas stymulujący gojenie i wygaszający nadmierną reakcję zapalną; Immuven - wysokobiałkowy preparat z argininą i innymi immunomodulatorami; Galaktan - czysta immunomodulacja, zawiera argininę, tryptofan, nukleotydy oraz kwasy tłuszczowe, które odżywiają nabłonek błony śluzowej.
• Należy rzucić palenie. Papierosy to jeden z najbardziej potwierdzonych czynników ryzyka nawrotów Crohna i niepowodzeń leczenia.

Kiedy koniecznością staje się zabieg chirurgiczny? Kwestia wyważenia korzyści i ryzyka. Często większą korzyścią jest opanowanie stanu ostrego przy użyciu metod mniej inwazyjnych niż zabieg operacyjny np. poprzez włączenie całkowitego żywienia pozajelitowego, które odciąży przewód pokarmowy na jakiś czas oraz leczenia biologicznego.

Pielęgnacja przetok

• kremy, maści z kwasem hialuronowym lub silikonami
• właściwe docięcie worka stomijnego – aby otwór był jak najbardziej zbliżony do otworu przetoki
• pasta stomijna - uszczelniacz
• do przetoki można wprowadzić dren, np. cewnik urologiczny, który odprowadzi treść płynną
• opatrunki o dużej chłonności
• staranne mycie pod prysznicem, delikatne wysuszanie poprzez przykładanie jednorazowego gazika
• preparaty zagęszczające stolec: Nutilis, Colostop, Taninal (białczan taniny), loperamid w rozsądnych dawkach

Leczenie chirurgiczne - korzyści wczesnej interwencji

Jakie są skutki długotrwałych przetok w chorobie Crohna? Utrzymujące się zwężenia, nieustępujące po leczeniu standardowym ani biologicznym, są czynnikiem ryzyka, że pacjenta czeka operacja. Warto w tym przypadku usunąć ten odcinek - rekomendowana jest metoda laparoskopowa. Po wycięciu wczesnego ogniska choroby Crohna w jelicie, zwłaszcza w okolicy zastawki krętniczo-kątniczej (czyli tzw. resekcja krętniczo-kątnicza) lub w innym odcinku jelita cienkiego, często nie ma potrzeby utrzymywania leczenia farmakologicznego. Taki zabieg dobrze przeprowadzony jest świetną profilaktyką powikłań. Wczesna interwencja chirurgiczna często w dużej mierze chroni chorego przed kolejnymi zabiegami. Zawsze lepszy jest pacjent przygotowany – tzw. prehabilitacja - niż w stanie ostrym.

Profilaktyka przetok

• stała kontrola w specjalistycznym ośrodku: możliwość zastosowania leczenia biologicznego + współpraca z ośrodkiem chirurgicznym
• projekt mapy punktów z leczeniem przetok na na wysokim poziomie, m. in. Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego UM w Poznaniu, CSK MSWiA w Warszawie, czy Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej - Centralny Szpital Weteranów w Łodzi
• wczesne rozpoznanie
• wczesne postępowanie w ośrodku referencyjnym
• przestrzeganie zaleceń - szczególnie wtedy, kiedy się poprawia

Czy można przetoki usunąć laserem, tj. laserowo?

W przypadku Crohna nie warto.

Postępowanie w przypadku przetoki odbytniczo-pochwowej

Wprowadzanie dilatatorów, poszerzanie w znieczuleniu, np. co 3 miesiące – dzięki temu przetoki są znacznie mniej aktywne. Osocze bogatopłytkowe – pobiera się krew własną pacjenta, odwirowuje i otrzymuje gęstą frakcję osocza, która zawiera komórki macierzyste świetnie stymulujące gojenie. Osocze podaje się w okolicę ujścia przetoki (zazwyczaj wykonuje się 2, 3 lub 4 zastrzyki w przegrodę odbytniczo-pochwową) i wysyła pacjenta do komory hiperbarycznej. Można osiągnąć znaczący efekt względnie małym kosztem.

Nie leczymy rozpoznania - leczymy pacjenta.