Jak zmniejszyć ryzyko rozwoju raka jelita grubego w chorobie Crohna i WZJG? Nadzór onkologiczny, leki i dieta

Jak zmniejszyć ryzyko rozwoju raka jelita grubego w chorobie Crohna i WZJG? Jak - wedle aktualnych i wiarygodnych wytycznych opracowanych przez renomowane towarzystwa naukowe - powinien wyglądać nadzór onkologiczny, jakie leki i jaka dieta mogą okazać się pomocne?

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna z lokalizacją w jelicie grubym należą do czynników ryzyka zachorowania na raka jelita grubego. Wynika to z faktu, że w tych schorzeniach toczy się w jelicie przewlekły proces zapalny, co sprzyja pojawieniu się nowotworu. Ryzyko to jest tym większe, im cięższy jest przebieg choroby i im trudniej opanować jej aktywność. Im dłużej trwa stan zapalny w jelitach i im słabiej jest kontrolowany, tym wyższe jest prawdopodobieństwo wystąpienia raka. Nawet łagodna postać choroby, ale przez wiele lat aktywna z powodu zaniedbania (np. nieuzasadnionego odstawienia leków lub nieprawidłowego leczenia), jest podłożem do rozwoju tego nowotworu.

Ryzyko rozwoju raka jelita grubego w przebiegu WZJG czy choroby Crohna można skutecznie zminimalizować, zachowując tzw. czujność onkologiczną - nadzór onkologiczny w postaci kontrolnych badań endoskopowych, prawidłowe leczenie i odpowiednią dietę.

Ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej rośnie po 8-10 latach od rozpoznania WZJG lub choroby Crohna z zajęciem jelita grubego. Po tym czasie trwania nieswoistej choroby zapalnej jelit należy zatem objąć pacjentów szczególnym nadzorem onkologicznym. Polega on na wykonywaniu kontrolnych kolonoskopii wraz z pobraniem wycinków z różnych odcinków jelita do badania hist-pat pod mikroskopem, czyli wraz z biopsją w kierunku zmian dysplastycznych, tj. przedrakowych. Na całej długości jelita grubego należy pobrać po 4 wycinki co 10 cm i dodatkowo z miejsc podejrzanych, jak zwężenia, czy zmiany wypukłe inne niż polipy zapalne (pseudopolipy). Optymalnie badanie endoskopowe całego jelita przeprowadza się w czasie remisji choroby. Bardzo istotne jest prawidłowe przygotowanie do badania, czyli dobre oczyszczenie jelita.

Kluczem jest jak najwcześniejsze wychwycenie zmian przedrakowych - czyli tzw. dysplazji w błonie śluzowej - oraz decyzja o ich ewentualnym usunięciu. Polipy i zmiany przedrakowe można usunąć od razu w trakcie kolonoskopii lub podczas późniejszego zabiegu, gdy np. polipów jest więcej i będzie wymagane znieczulenie ogólne w warunkach szpitalnych. Niekiedy konieczne jest leczenie chirurgiczne, czyli operacja. Jeśli dojdzie już do rozwoju nowotworu, to warto pamiętać, że im wcześniej zostanie rozpoznany, tym większa szansa na wyleczenie.

Odstępy między kolejnymi kolonoskopiami zależą od dodatkowych czynników ryzyka rozwoju raka jelita grubego u danego chorego. Jeśli pierwsze badanie w ramach nadzoru onkologicznego nie uwidoczni dysplazji (czyli zmian przednowotworowych), śluzówka jelita jest wygojona, w rodzinie chorego nie występowały nowotwory jelita grubego w młodym wieku i nie ma innych czynników ryzyka rozwoju raka, to następne badanie może odbyć się za 5 lat. W innych przypadkach schemat monitorowania zależy od indywidualnego profilu ryzyka:

• Ryzyko duże - kolejna kolonoskopia za rok: - 1 lub więcej z następujących:
  • współistniejące pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
  • zwężenie jelita lub dysplazja stwierdzone w ciągu ostatnich 5 lat
  • rozległe zajęcie jelita grubego z dużą aktywnością zapalną
  • rak jelita grubego u krewnego pierwszego stopnia rozpoznany w wieku poniżej 50 lat
• Ryzyko pośrednie - kolejna kolonoskopia za 2-3 lata: - 1 lub więcej z następujących:
  • rozległe zajęcie jelita grubego z umiarkowaną lub małą aktywnością zapalną
  • pseudopolipy, czyli polipy zapalne (inaczej: polipy rzekome)
  • rak jelita grubego u krewnego pierwszego stopnia rozpoznany w wieku 50 lat lub wyższym

Skuteczne i kontrolowane leczenie WZJG i choroby Crohna zmniejsza ryzyko rozwoju raka jelita grubego. Im skuteczniejsze leczenie samej choroby, tym mniejsze ryzyko nowotworu. Niezwykle istotna jest chemoprewencja. Działanie chemoprewencyjne ma mesalazyna, dlatego we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego należy ją przyjmować stale, również w remisji. Systematyczne przyjmowanie mesalazyny w odpowiednich dawkach redukuje ryzyko raka o ponad 90%. Zalecana dawka chemoprewencyjna w leczeniu podtrzymującym WZJG to 2 g na dobę. Nawet jeśli mesalazyna nie zapewnia remisji i potrzebne są dodatkowo inne leki, np. sterydy, azatiopryna czy leczenie biologiczne, to istnieją przesłanki, że zmniejszy ona ryzyko rozwoju raka w przyszłości. Stosowanie mesalazyny w chorobie Crohna jest dyskusyjne, jednak w przypadku zajęcia jelita grubego prawdopodobnie również zapewnia chemoprewencję.

U chorych z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC) można w celu prewencji raka jelita grubego zastosować kwas ursodeoksycholowy w dawce 10-15 mg na kg masy ciała na dobę. Preparaty te - np. Proursan, Ursofalk, Ursocam - dostępne są w postaci tabletek, kapsułek lub zawiesiny.

Zachorowaniu na różne nowotwory, w tym raka jelita grubego, sprzyja nadmierne spożycie mięsa (zwłaszcza przetworzonego czerwonego) i tłuszczów zwierzęcych oraz ogólny nadmiar kalorii. Chorzy na WZJG i chorobę Crohna powinni przede wszystkim unikać żywności przetworzonej. Dieta powinna być oparta o posiłki przygotowane w domu, z prostych i naturalnych składników i powinna zawierać jak najwięcej warzyw, owoców i innych produktów pochodzenia roślinnego (w tym tłuszczów roślinnych), a jak najmniej produktów pochodzenia zwierzęcego. Z wielu badań wynika, że picie kawy zmniejsza ryzyko wystąpienia raka jelita grubego, a w przypadku już stwierdzonego nowotworu zmniejsza ryzyko nawrotu choroby oraz zgonu.

Choroba Crohna może obejmować cały przewód pokarmowy, przez co zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów również innych odcinków przewodu pokarmowego - raka kanału odbytu oraz raka/chłoniaka jelita cienkiego. W przypadku zajęcia kanału odbytu i zmian okołoodbytowych (np. ropnie, przetoki, szczeliny) nadzór onkologiczny obejmuje także ocenę okolicy odbytu. Rak lub chłoniak jelita cienkiego zdarza się bardzo rzadko - nie istnieją w tym kierunku żadne specjalne badania profilaktyczne. U chorych na pierwotne zapalenie dróg żółciowych należy regularnie wykonywać badania obrazowe wątroby, czyli USG oraz rezonans dróg żółciowych.

Z kolei mikroskopowe zapalenie jelita grubego (MZJG) nie zwiększa ryzyka gruczolaków ani raka jelita grubego. Wynika to prawdopodobnie z odmienności toczącego się w jelicie grubym stanu zapalnego, który nie sprzyja rozwojowi procesów nowotworowych. Specjalny nadzór kolonoskopowy w MZJG nie jest zatem wymagany.

Infografika przedstawia "Nadzór onkologiczny u chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) wg wytycznych ECCO (European Crohn´s and Colitis Organisation) 2017" i pochodzi z podręcznika chorób wewnętrznych dla lekarzy "Interna Szczeklika" (strona 622, rozdział "Wrzodziejące zapalenie jelita grubego", autorzy: Grażyna Rydzewska, Małgorzata Szczepanek, Witold Bartnik), data weryfikacji: 10 sierpnia 2022.